專家述評：現行NIHSS評分中文譯版的勘誤及建議正確譯文
美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）在腦血管病的臨牀試驗、病情評定、預後判斷中有重要的作用，NIHSS量表在中國神經病學臨牀實踐和醫療質控已得到了廣泛的應用。
現行的NIHSS中文譯版最早是隨着rt-PA靜脈溶栓的臨牀推廣被中國醫生所熟知的，被廣泛收錄於網站和專業書籍中，影響頗大。由於對神經病學專業詞彙如Stuporous、Obtunded、Extinction、Inattention等不能準確理解，導致出現一系列誤譯，部分網站中的百科或文庫中所引用的詞條甚至將英文作者的名Thomas誤譯成姓（NIHSS原始文獻的第一作者全稱爲Thomas Brott，正確縮寫爲Brott T而非Thomas B）。尤其是NIHSS量表修訂版（The Modified National Institutes of Health Stroke Scale）中應用了單詞“extinction”，更是放大了非專業人員的翻譯缺陷。我們對照NIH-Stroke-Scale網站與中文譯版，發現在NIHSS修訂版評分表13個項目中，現行中文版有多達6項需要勘誤、另外2項有重大錯誤需要重譯。爲幫助中國的腦血管病醫生能正確理解每項賦值的準確含義，本文將詳解現行英文版NIHSS量表的專業定義、勘誤原中文譯版的缺陷，並給出建議的正確譯文。1989年，Brott等在STROKE雜誌首先介紹了該量表，共有13個大項，其中意識分爲3個小項，共15個項目，每個項目按程度進行賦值。該表使用簡便，能被護士和醫生很快掌握，可在1d內多次檢查、重測信度一致性好，經與CT顯示的病竈和3個月結局的相關性研究證實此表有很好的效度。隨着t-PA溶栓研究的突破性貢獻，在此項研究中所用的NIHSS量表逐漸成爲現在腦卒中臨牀試驗的主流量表。
該量表正式公佈後，又進行了一系列修正和效度驗證，並根據權重進行了重新賦值，與原始量表相比，NIHSS修訂表（The Modified National Institute of Health stroke scale）主要有以下變化：①原15項已簡化爲13項（包括11個項目，其中意識項細分爲3項），沒再評估瞳孔光反射（Pupillary Response）和足蹠反射（Plantar Reflex），也沒有再進行動態變化的評估。②1a（意識水平）項中對每項分值直接給予定義，而不再採用原量表中的Alert、Drowsy、Stuporous、Coma等定性詞彙，以免產生岐義。③對項目3——視野（偏盲）進行了重新賦值。④對項目5和項目6中運動功能的評價進行了重新賦值，每項評分的評定更精確，並要求對雙上肢和雙下肢運動功能分別進行評定。⑤修訂了部分項目名稱，其中最大的變化是將原量表中的第11項Neglect更改爲修訂表中的第11項Extinction and inattention。⑥無法評估項的記錄方式修訂：腦卒中患者由於意識水平、理解能力、癱瘓等導致功能受限，部分評定在某些情況下實際無法完成，如運動/肌力、共濟運動、構音障礙等，原始表中將此記錄爲“9”以利於計算機的錄入，但也容易引起岐義，部分人員將其理解爲“9分”。而在修訂量表中統一改爲UN（Untestable），以免引起岐義。目前腦卒中試驗和臨牀實踐通用的量表即是該修訂版本。對照現行的NIHSS修訂版，我們發現現在網絡和中文專業書籍中廣泛應用的中文版本13個項目中有6個項目（項目1b、2、7、8、9、10）需要修訂，另2個項目（項目3——視野和項目11——忽視和未注意）有重大錯誤需要重譯。
爲此我們對照NIHSS網站原文逐詞逐句進行了校對、對重要詞彙如Extinction and Inattention、Alert、Drowsy、Stuporous、Coma等根據神經病學英文原著進行了專業化的解釋和翻譯。在此基礎上詳解了每個項目的檢查要點、評分細則，見表1。
3.1 NIHSS評分總的要求（NIHSS評分總則中有以下幾項說明）
3.1.1 進行NIHSS評分時，按量表順序進行檢查；每個項目檢查完成後及時記錄該項評分；檢查後面項目時，不要返回重新檢查前面項目和更改分數。3.1.2 遵循每個項目所提供的技術說明進行檢查，分數反映患者做了什麼，而不是醫生認爲患者能做什麼（Scores should reflect what the patient does, not what the clinician thinks the patient can do）。3.1.3 快速檢查同時記錄結果。除非必要，不要訓練患者（即無法理解或癱瘓的患者表現不出共濟失調）。由於意識障礙、癱瘓、言語障礙、理解能力受損等原因，導致患者不能完成某項評定，此時如何評分？按NIHSS評分原則：不能評定該項目則不給評分（0分）。如在對共濟失調的評定說明中提到：“Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralyzed”（無法理解或癱瘓的患者表現不出共濟失調）——即是這一精神的體現。同理，在患者昏迷時，顯然不可能完成視野、共濟運動、構音障礙和忽視等項目的檢查，此時正確的評定方法是不給予評分（賦0分，解釋見後）。項目5/6運動、項目7共濟運動，在患者截肢時無法進行評定；項目10遇到氣管插管患者無法發聲時也無法評定構音障礙，此時按NIHSS評分規則，可記錄爲無法評定。在過去的部分NIHSS中文版中譯爲“無法評定記9”的情況，注意不是記9分，而是一種錄入方式，“9”意味着無法評定、需要說明原因。NIHSS修訂版中已正式採用UN（Untestable）並要求詳細註明原因，而不再採用“9”的記錄方式，建議未來中文NIHSS評分表格採用UN而不再用“9”這種記錄方式，以免引起岐義。建議NIHSS評分記錄時採用總分加單項分並輔以檢查時間的記錄格式，以方便不同患者之間、同一患者不同時期的對比，如一個患者評分爲14分，建議的標準記錄格式爲：NIHSS=14（1a=1，1b=1，5b=4，6b=4，I8=1，I9=3），同時標註評分時間（如2022-10-2）。該患者2周後評分爲：NIHSS=7（5b=2，6b=2，I8=1，I9=2）。通過該患者前後對比，可知患者2周後在神志、癱瘓程度、言語功能等方面有好轉，也可進行單項對比（注I8爲Item8的簡稱，下同）。3.5 對第11項“Extinction and inattention”如何理解和操作？由於對“Extinction”等多個神經病學詞彙的專業含義不能準確理解和翻譯，對現行NIHSS中文版的部分內容產生了誤導，以訛傳訛，尤其是在“項目3——視野檢查項中出現了：若患者瀕死則記1分”的重大誤解，實際上是對“Extinction”這一單詞的重大誤譯：Extinction的通用翻譯爲“滅絕、消亡”，而在神經專科術語該詞爲“忽視”。迄今爲止，對NIHSS修訂版上出現的的“Extinction and inattention”，國內尚無專業書籍給予恰當的解釋，爲此，我們查閱了有關原始文獻，對其準確定義進行了詮釋：原文：For hemi-inattention or sensory neglect to be tested, somatesthetic, visual, and auditory stimuli should be presented in a random order to the sides ipsilateral and contralateral to the lesion…….Extinction to Simultaneous Stimulation: Most patients improve after initial sensory neglect. At first they ignore stimuli presented to the side opposite the lesion, but they eventually become able to detect and lateralize these stimuli correctly. When given bilateral stimulation, however, they often fail to report the stimulus presented to the side contralateral to the lesion. This phenomenon, first noted by Loeb to occur in the tactile modality, has been termed "extinction to double simultaneous stimulation. '' It may also occur in the auditory and visual modalities.Hemi-inattention or sensory neglect的正確理解是：當給予患者體感、視覺、聽覺刺激時，給予刺激時是隨機的（而不是固定順序的）分別刺激腦病竈同側和對側（病側肢體），患者只感到刺激同側（健側）、而對病側的感覺刺激缺失/未注意（Inattention）。視覺和體感測試很好理解，聽覺測試如何評判？通常情況下，單側中樞神經系統損傷不會產生對側聽力損失，當患者對單側聽覺刺激無反應時，即認爲存在聽覺的Inattention。Extinction：大多數患者在最初的Hemi-inattention or sensory neglect後會有所改善，起初他們未注意到病變側的刺激，但他們最終能夠正確識別並區分兩側的刺激。此時，當給予雙側同時刺激時（如同時針刺雙下肢痛覺），患者常常感覺不到病竈對側（即病側肢體）的刺激，被稱爲“extinction to double simultaneous stimulation”。這種現象同樣可以發生在視空間和聽覺檢查上。Extinction and inattention（忽視和未注意）與皮質-紋狀體-丘腦-網狀結構環路有關，也就是說這些通路上的結構受損都可出現此徵，包括左右側病變，當然多見於右側。該項還包括失認（anosagnosia/agnosia）：視覺失認、聽覺失認、觸覺失認、體象障礙（偏側忽視、病覺缺失、手指失認、肢體失認、幻肢）等。因此建議在以後的NIHSS中文正式版中採用：“忽視和失認”，可以更好地讓中國神經科醫生理解。本文爲更貼近原文，仍採用“忽視和未注意”。由於通用詞典上將Extinction譯爲“滅絕、消亡”，而現行NIHSS中文版中“項目3-視野”將其譯爲“瀕死”，對此蔡必揚等也提出過疑慮，但其給出的解釋也並不符合專業術語的原意。在NIHSS新修訂的英文版中有一個註釋是：Extinction and Inattention (formerly Neglect)，已經恰當地解釋了這個項目的演變。需要說明的是：多數中文神經病學書籍中將同時刺激患者雙側而患者感知到一側的刺激稱爲“忽視”，這實際上是“Extinction”而不是“Neglect”，神經病學英文原著中的“Neglect”指隨機順序（而不是固定模式）分別單獨刺激兩側的感覺時，病側感知不到刺激。另外，部分中文神經病學專業書籍將“Extinction”譯爲“忽消”也不妥當，“Extinction”在神經病學中的專業翻譯就是“忽視”。至於NIHSS修訂版中的“項目11-Extinction and Inattention (formerly Neglect)”是直譯爲“忽視和未注意”、或是譯爲“忽視和失認”，或者用其他術語，有待更多的神經病學同仁一起貢獻智慧。失語後患者某些項目完成困難，NIHSS評分中要求可以給予模仿動作（pantomime）以指導患者完成評定。其中1b項檢查說明中對失語患者直接評2分，項目8感覺檢查可應用針刺痛覺檢查（根據對痛覺的反應程度分別給予0、1或2分），1c及其他檢查可以要求患者模仿醫生示意動作進行評定。不能評定者記0分並予說明，而不是按醫生的想法給予一個分值。昏迷患者的NIHSS評分一直是臨牀困惑的地方，因爲有許多檢查無法進行而不能評定。NIHSS評分總則中強調：Scores should reflect what the patient does, not what the clinician thinks the patient can do（評分反映的是患者做了什麼，而不是醫生認爲患者能做什麼）。按此原則，昏迷患者無法完成的檢查就屬於不能評定而不給予評分、而不是檢查者想當然地認爲患者應當不能完成什麼而給予一個臆想評分。深昏迷患者評分參考如下：1a記3分；1b記2分，1c記2分；第2項注視，若有凝視記2分，無凝視有眼球運動記0分，眼球運動受限記1分；第3項視野不能查，不給評分；第4項面癱給予痛刺激，根據面部反應判斷面癱程度進行評分，全癱記3分；第5項和第6項運動評定，給予痛剌激進行評分，昏迷患者需兩側均檢查評分，腦幹受損出現雙側全癱時最大評分爲16分（左上、右上、左下、右下各評4分）；第7項共濟運動不能查，不給評分；第8項感覺檢查記2分；第9項失語記3分；第10項構音障礙不能檢查，不給評分；第11項忽視不能檢查，不給評分。深昏迷患者最大記分爲：NIHSS=33（1a=3，1b=2，1c=2，I2=2，I4=3，5a=4，5b=4，6a=4，6b=4，I8=2，I9=3分）。需要說明的是：儘管NIHSS總分爲42分，但NIHSS評分不是一個連續的0-42的評分，而是不同患者神經缺損程度的橫向對比評分，比如一個患者評分爲7分，可以是因運動受損、也可以是感覺受損或言語障礙或兼而有之。臨牀上不可能出現患者的NIHSS評分爲42分的情況，因爲不可能在一個患者身上同時發現所有神經系統陽性體徵，從腦血管病專業角度也很好理解，不可能患者供應全腦的前後循環同時發生腦梗死。最後需要強調的是：NIHSS是專用於評定急性腦血管病神經功能缺損的評分量表，而不是昏迷評分量表，昏迷程度的評定採用Glasgow昏迷量表。此外它只是一個腦卒中評分量表（Stroke Scale），而不是其它神經系統疾病的評分量表，在臨牀應用和臨牀試驗設計時需注意這些基本常識。現行NIHSS中文譯文見於專業書籍和網站，有學者也進行了NIHSS改良的研究，但NIHSS中文譯文全文迄今沒有在中文版雜誌上正式發表過。本文從神經病學專業角度對NIHSS中文譯文進行了修訂並在雜誌正式發表，有利於國內神經病學界同仁在臨牀實踐、臨牀試驗和醫療質控中更好地理解和應用NIHSS；本文同時對NIHSS的項目3（視野）和項目11（忽視和未注意）進行了重譯；對Extinction和Inattention對照原始文獻進行了詮釋，將“Extinction”在神經病學中的定義正式譯爲“忽視”。本譯文同時也提出了一些需要注意的問題，相信隨着NIHSS本身的完善和國內同道的共同努力，未來的NIHSS中文譯文一定會更加完善和準確。神經損傷與功能重建 2023年3月第18卷第3期
作者：徐威 趙玉螢 朱儁穎 王曉彤 張琛（同濟大學附屬上海市東方醫院神經內科）王雲甫（湖北醫藥學院）任傳成（香港中文大學深圳附屬二院神經內科）
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