氣切套管究竟該何時拔管？直接拔 or 先堵後拔？這些細節要知道！

  • 2024-06-27 20:02
  • 丁香園呼吸時間

氣管切開術是搶救危急重症患者的常用措施，而後的術後拔管對患者的康復進程有直接且重要影響。如拔管過早可增加再次插管風險，拔管延遲可增加併發症風險。因此，我們需進行綜合評估，在拔管條件滿足後，適時予以拔管。

然而當前臨牀上並沒有統一的氣管切開術後拔管指徵以及拔管流程，拔管操作大多依靠個人經驗判斷。本文將從臨牀實用性的角度，對拔管流程進行梳理。


爲何應儘早拔管？


長期留置氣管切開套管可增加併發症的發生率。常見的併發症有：肺部感染、切口感染、誤吸、氣道狹窄、氣管軟化、氣管無名動脈瘻、氣管食管瘻、套管堵塞、吞嚥功能障礙等。併發症使患者生活質量進一步下降，甚至危及生命。

此外，氣管切開狀態將延長住院時間，增加醫療費用，加大護理難度，加重家庭及社會負擔；而成功拔除氣切套管可降低患者對家庭或照護環境的要求，加速康復進程。

因此，儘早拔除氣管套管對減少患者併發症、早期康復介入、縮短病程意義重大。


如何評估能否拔管？


能不能拔管，目前在臨牀上還缺乏統一的標準，在大部分研究中關於氣管切開套管拔管的主要參考以下五點：

意識狀態

意識狀態與拔管成功與否存在一定關聯，意識狀態好是拔管成功的重要預測因素。對患者進行拔管時通常會評估其意識狀態，目前多項研究以格拉斯哥昏迷評分 (GCS) 來評估患者意識狀態，絕大多數研究支持 GCS ≥ 8 分的患者氣切套管拔管成功率更高 [1]。

咳嗽能力

目前大多采用咳嗽峯流速和最大呼氣壓等可量化指標來評估咳嗽能力。其中咳嗽峯流速是國際公認評估咳嗽能力的方法 [2]。大多學者認爲拔管前咳嗽峯流速應達到 160 L/min 以上，最大呼氣壓應達到 40 cmH2O 拔管成功率較高 [3]。但也有研究顯示咳嗽峯流速低於 160 L/min 的很多患者也能成功拔管 [4], 可見咳嗽峯流速作爲拔管前評估咳嗽能力的指標，指標值差異較大。

且值得注意的是，上述指標測量需使用專業設備。許多基層醫療單位在沒有測量咳嗽峯流速的條件下，亦可通過觀察患者進行判斷，如患者咳嗽響亮有力，能使呼吸道分泌物順利噴出導管口，具有吞嚥功能，即可嘗試拔管。

患者若難以將痰液經套管口咳出或白色卡片試驗陰性，暫不宜拔管。

痰液評估

排痰困難和分泌物增多是拔管失敗的常見原因, 對痰液的評估內容主要包括痰液的量、性狀、吸痰次數等。多項觀察性研究提出氣管切開患者每 8 小時 2 次或少於 2 次吸痰爲拔管的臨牀標準之一 [5]。

氣道通暢性

氣道通暢性評估指評估聲帶到上呼吸道的通暢性。應作爲拔管前評估項目之一，患者若通過氣管鏡檢查發現氣道狹窄程度 ≥ 50%, 暫不宜拔管。

吞嚥功能

吞嚥功能亦是作爲拔管前評估項目之一, 目前方法較多：如藍色染料試驗、簡易的窪田飲水實驗、吞嚥造影、纖維鼻咽喉鏡檢查等，其中吞嚥造影檢查被認爲是吞嚥障礙檢查和診斷的金標準 [6], 但在氣管切開的患者中最便捷最常用的是藍色染料試驗。染料試驗陰性則被認爲吞嚥功能良好。


直接拔 or 先堵後拔？


拔管前是否應進行嘗試性堵管，不同學者的意見不一。

一項 RCT 顯示氣切患者如臨牀情況穩定，且除外神經肌肉疾病、氣道阻塞、嚴重吞嚥功能障礙等情況，每 8 小時吸痰次數 ≤ 2 次，連續觀察 24 h 後即可直接拔管 [7], 成功率約高達 97.6%。

我國 2023 年版的成人氣管切開拔管中國專家共識指出：對於臨牀情況穩定、痰液量少、吞嚥及咳嗽能力良好、無明顯氣道堵塞的患者，無需堵管，可直接拔管。

堵管試驗的本質是在拔管前爲患者模擬利用自然氣道呼吸的狀態。目前直接拔管雖是拔管策略探索中的方向之一，但當前權威文獻及相關研究仍建議在拔管前應實施堵管試驗以便進行過渡觀察，待堵管試驗成功後再予拔管 [8]。


如何堵管？


目前有直接完全堵管和漸進式堵管兩種方式。

直接完全堵管：對於能一次性通過上文拔管前評估，能耐受完全堵管 1 分鐘且無神經肌肉疾病的氣切患者，可直接予完全堵管 24~48 h，如果患者仍可耐受則予以拔管。

需注意的是直接完全堵管可能出現「假性」不耐受案例而導致拔管失敗。因此現已有多項研究顯示, 與直接完全堵管比較, 漸進式堵管方案在拔管成功率、安全性、患者滿意度方面相對更佳 [9]。

漸進式堵管的方法有：

1.  間斷堵管或半堵管 24~48 h 後，再持續堵管或完全堵管 24～48 h 後拔管；

2.  先更換小號套管觀察 3~7 天，再試堵管 24～48 h 後拔管；

3.  將氣管套管徑的 1/3～1/2 用膠布貼封住，動態觀察患者的呼吸情況。如果呼吸平穩且無缺氧發生，第 2 天可加大堵管面積至管徑的 1/2～2/3，並注意觀察，第 3 天若患者無不適可全堵，第 4 天拔管。

筆者在日常臨牀實踐中，本着保守態度同時又能便於臨牀實操的原則，通常第一天先封堵 1/2 管徑面積，持續 24 小時，而後再完全封堵 24 小時，如無明顯呼吸困難即可拔管。

堵管期間關注患者一般情況，包括血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸節律等指標。如出現難以耐受的情況，及時停止，等待下次拔管時機。

堵管時間以及方式尚不統一，可根據患者病情個性化選擇。


用什麼裝置堵管？


無論是金屬氣管切開套管還是一次性塑料氣管切開套管都沒有專門的堵管裝置，因此醫務人員需在工作實踐中不斷的摸索、總結，針對不同材質、型號的氣管套管，在本科室裏尋找與之相符合的材料進行相應改裝、製作。

目前常用的堵管材料總結如下：一次性無菌採血管帽套、肝素帽、一次性引流袋引流管段、3M 透明貼膜封管、一次性胃管帽、液體軟袋封口塞、不同規格的一次性注射器、500 mL 滅菌注射用水瓶塞、自制木塞（熱水瓶上的木塞）、一次性輸液器過濾接頭、一次性吸痰管 (塑料)……

上述材料各有優缺點，根據具體情況選用。需注意的是，此操作雖然便利又經濟，但在安全性上可能存在一定的問題，達不到必需的無菌條件，因此呼籲指南總結出規範統一的導管封堵材料和裝置。


拔管前後有什麼細節需要注意？


1.  拔管前 2 h 內禁食水，且再次翻身拍背、吸痰等清理氣道；

2.  拔管前應備好搶救物品（簡易呼吸器，吸痰管，口咽通氣道，氣管插管等）；

3.  拔管前的基礎體位爲頭及軀幹抬高 30～60°；

4.  拔管前應準備好心電監護，在心電監測下進行；

5.  拔管前應先與患者充分交流，緩解緊張情緒，然後再迅速將套管拔除；

6.  氣管造瘻口消毒宜採用含碘類或乙醇類皮膚消毒劑，消毒劑過敏者應採用 0.9% 氯化鈉溶液，不應使用含礦物油的產品進行氣管造瘻口周圍皮膚清潔；

7.  拔管後密切觀察患者的血氧飽和度，呼吸頻率及幅度，注意是否有呼吸困難等；

8.  拔管後一般無需縫合，免縫膠帶加壓固定即可，但癒合不佳或較大傷口時，應考慮縫合處理。



總結


1.  符合拔管指徵者，應及時予以拔除氣切套管；

2.  根據患者意識狀態、咳嗽能力、痰液清除能力、氣道通暢性及吞嚥功能等方面綜合判斷是否可拔管；

3.  是直接拔管還是先堵後拔，暫無明確定論，本着安全原則，建議堵管試驗通過後，再循序漸進予以拔管；

4.  堵管方式尚不統一，可根據患者病情個性化選擇；

5.  目前沒有專門的堵管材料，可根據材料的可及性自行選擇與製作，注意無菌操作；

6.  拔管前後需留意細節。

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作者：海南醫科大學附屬瓊海市人民醫院 李達仕
策劃：超超
題圖：站酷海洛

參考文獻：
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[2]Kang SW, Shin JC, Park CT, et al. Relationship between inspiratory muscle strength  and cough capacity in cervical spinal cord injured patients[J].Spinal Cord, 2006, 44(4): 242-248.
[3]Medeiros GC, Sassi FC, Lirani-Silva C, et al. Criteria for tracheostomy decannulation:  literature review. Codas, 2019,31(6): e20180228.
[4]Diaz-Ballve LP, Villalba DS, Andreu MF, et al. Respiratory muscle strength and state  of consciousness values measured prior to the decannulation in different levels of c-omplexity. A longitudinal prospective case series study. Med Intensiva (Engl Ed), 2019,43(5):270-280.
[5]Park C,Ko RE,Jung J,et al.Prediction of successful decannulation of tracheostomised  patients in medical intensive care units[J].Resp Res,2021,22(1):131.
[6]Sella Weiss O, Gvion A, Mcrae J. Speech and language therapistspmanagement of  ventilated patients and patients with tracheostomy in Israel.Int J Lang Commun Diso-rd,2021:6.
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[8]Hernández MartMnez G, Rodriguez ML, Vaquero MC, et al. Highflow oxygen with cap-ping or suctioning for tracheostomy decannulation. N Engl J Med,2020,383(11):1009-1017.
[9] 郭然然, 王曼. 氣管切開術後金屬套管堵管方法研究 [J]. 中華急診醫學雜誌,2017,26(5):591-593.
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