“熨”平眼袋的神操作，這項新技術何不同？

眼袋手術的主要效果包括祛除眼窩的凹陷、祛除多餘的鬆弛的皮膚，改善眼窩的突出或凹陷型畸形，並可以對淚溝的凹陷進行糾正。手術有兩種類型，即內切型眼袋手術和外切型眼袋手術。內切型眼袋手術主要適用於沒有皮膚鬆弛的患者，通過眼結膜作切口祛除多餘的脂肪球，恢復較快且外部無可見傷口。外切型眼袋手術的切口在睫毛緣，需要切開皮膚後去掉部分的眼輪匝肌和脂肪球，可以拉緊皮膚並祛除下眼瞼的皮膚鬆弛和皺紋，但由於手術創傷較大，恢復時間也較長。

然而，眼袋手術雖然效果顯著，但也存在一定的風險和併發症。可能的風險包括手術中的出血、術後感染、下瞼外翻或退縮、下瞼凹陷、脂肪去除不一致導致的雙側不對稱，以及眼周肌肉損傷導致的短期眼睛活動障礙等。因此，在選擇手術前應與專業的醫生進行充分的諮詢和評估。

本文描述了這種新的下眼瞼整形手術技術，以保存下眼瞼脂肪並更全面地矯正眶顴溝凹陷。特別是，這種技術降低了眼瞼袋的複發率。

圖1. 收縮的瞼筋膜囊和瞼板前眼輪匝肌。

方法

手術指徵如下：（1）因皮膚鬆弛或殘留皮膚需要切除者；（2）眶顴溝凹陷畸形明顯者；（3）脂肪疝明顯者。其中，第一種情況是外部切口手術必不可少的指徵。如果沒有皮膚鬆弛或殘留皮膚，應考慮經結膜路徑。如果存在下眼瞼錯位，應同時進行相應的手術，如外眥固定術或外眥成形術。

手術方法
手術在患者坐位下進行。標記眶顴溝凹陷的位置、瞼板前滾動的下邊界以及脂肪膨出的位置和大小。一些患者在監測麻醉護理或麻醉下進行手術，但大多數患者接受了局部麻醉。局部麻醉後，通過下睫毛切口使用精細彎曲的剪刀解剖4至5毫米的皮下組織。接下來，通過向下切開眼輪匝肌來暴露隔膜。在抓住皮膚肌肉瓣的同時，通過蚊式鉗在眶緣弓上方的擴散作用沿隔膜表面進行解剖。在眶緣弓下方，沿眼輪匝肌下層進行止血和鈍性解剖。在中間部分，解剖在眶緣弓下方約6至8毫米處進行，繞過眶緣弓。在內側部分，釋放眼輪匝肌的內側鼻附着點，並在眼眶邊緣內側4至5毫米處創建一個口袋。在外側部分，釋放外側眼輪匝肌韌帶，並與眼輪匝肌下層一起進行解剖。根據顴部軟組織的下垂程度，眼輪匝肌下層口袋可擴大或縮小。此時，骨膜上或眼輪匝肌下層組織應儘可能厚，以便於瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體的向下旋轉固定。解剖區域根據皮膚下垂程度而變化。但是，如果解剖過度，會增加眼輪匝肌神經支配的風險。因此，通常在內側部分距眼眶邊緣5毫米以內，在內側部分距眶緣弓下方6毫米以內進行解剖。在外側部分，向下和向外解剖更爲廣泛，以便在許多情況下懸掛眼輪匝肌。由於術後可能出現長期感覺異常，應在眼眶邊緣外側1.0釐米內進行解剖。一旦眼眶周圍的解剖完成，就開始瞼筋膜囊的解剖。

圖2. 瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體向下旋轉並固定至下眼眶緣。A，瞼筋膜囊預剝離視圖；標記預定的剝離層；B，瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體向下旋轉並固定至下眼眶緣。

當向相反方向拉動瞼板前眼輪匝肌及其下方的瞼筋膜囊時，瞼筋膜囊與瞼板前眼輪匝肌之間的邊界在中間部分顯示（圖1）。在此狀態下，使用Bovie或剪刀沿瞼筋膜囊背面仔細解剖，導致瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體（圖2）。當瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體向下旋轉時，瞼筋膜囊被充分解剖至眶緣弓外側，以覆蓋淚溝和眼瞼-面頰交界處畸形。在大多數情況下，解剖一直進行到穹窿部。

圖3. 瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體向下旋轉後的術中圖像。

向下拉瞼筋膜囊，如果下眼瞼有張力，則釋放張力以消除張力。在這種情況下，解剖瞼筋膜囊的內側和外側角，以允許瞼筋膜囊有更多的自由度，從而使瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體平坦地容易到達眶緣弓外側。在眶顴溝的內側和外側部分，釋放與瞼筋膜囊兩個角相連的隔膜位置，釋放隔膜和脂肪複合體，形成無張力的隔膜和脂肪複合體，覆蓋眶顴溝的內側和外側部分。是否切斷內側和外側角取決於手術中瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體瓣的長度是否能夠充分覆蓋眶顴溝。解剖瞼筋膜囊後，將瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體瓣拉至眶緣弓下方5至6毫米處釋放張力，並使用間斷的6-0 Vicryl縫線在骨膜上組織上的4至6個點關閉扇形血管化瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體瓣（圖3）。

圖4. 圖示脂肪和隔膜移位技術（A）與瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體向下旋轉技術（B）之間的差異。

眶顴溝內側和外側部分，由於瞼筋膜囊較窄而無法觸及，如有必要（如有凹陷），則用釋放的隔膜和脂肪複合體覆蓋，並使用6-0 Vicryl線縫合至骨膜上組織。輕輕按壓眼球上方的上眼瞼以檢查脂肪膨出。如果存在膨出，通過水平縫合摺疊瞼筋膜囊和隔膜，加強隔膜前壁，有助於防止脂肪疝復發。接下來，進行皮膚肌肉瓣的重塑，並將切口產生的殘留皮膚和肌肉在患者閉眼時向內縫合。在標記要切開的皮膚後，保守地去除皮膚。對於術前抱怨瞼板前滾過大的患者，適當切除部分瞼板前肌肉。使用雙極電凝仔細止血。接下來，按照常規，將眼輪匝肌的外側部分縫合到外側骨膜眼眶邊緣，具有向上和稍外側的矢量。使用3-0 Vicryl線在1-4個位置進行水平褥式縫合（程度取決於術前皮膚下垂和皮膚肌肉瓣的解剖）。確認無下眼瞼錯位後，小心地對皮膚進行間斷縫合。

圖5. 一名女性的術前圖像（A）。下眼瞼整形術後六個月（B），眶顴溝有所改善。

術後護理
手術後，在內眥至外眥沿眼眶邊緣放置冰袋10分鐘。然後，患者被轉移到恢復室，頭部抬高30度，在同一區域再次放置冰袋。在發現無出血、視力或眼部不適後，他們被送回。

指導患者在術後24小時內每小時應用一次冰袋，並在術後服用3天抗生素。他們在術後第一天和第四天進行隨訪，並進行切口護理。在第七天拆線，並在第十天檢查手術部位。此後，在術後3周、3個月、6個月和1年進行隨訪檢查。

圖6. 一名女性的術前圖像（A）。術後一年（B），眶顴溝有所改善。

結果
本研究共納入2015年3月至2016年3月間接受經皮下眼瞼整形術的86例患者。其中2例爲男性，84例爲女性，平均年齡46歲（範圍31-63歲）。所有患者均爲亞洲人。由於美容手術的性質，未按計劃進行隨訪。86例患者中有16例在術後7天（即拆線後）未返回醫院。在所有研究患者中，只有19例隨訪了3個月或更長時間。所有86例患者的平均隨訪時間爲64.5天。

術後，6例患者出現短期化學性結膜炎，其中2例持續2個月。5例患者表現出輕微的下眼瞼退縮，但他們在2個月內恢復，沒有下眼瞼外翻。術後無出血；然而，4例患者有輕度結膜血腫，但在3周內恢復。沒有患者抱怨乾眼症或不適。3名因嚴重皮膚下垂而解剖區域較大的患者抱怨感覺異常（兩名：6個月和一名：9個月），但異常並不嚴重。2名患者因皮膚下垂進行了再次手術，1名因瞼板前滾不對稱進行了再次手術。沒有脂肪疝復發、複視、脂肪肉芽腫或軟組織不規則。約98%的患者對結果滿意。

討論
爲了實現下眼瞼複合體的有效年輕化輪廓重塑，下眼瞼整形術已成爲一項更具挑戰性的手術，旨在改善美學效果並預防術後併發症。我們在本文中描述了這種新方法（瞼筋膜囊、眶隔和眶脂肪複合體的向下旋轉技術），可以解決手術中的這些特定問題。

傳統的下眼瞼整形術側重於通過手術切除皮膚、肌肉和脂肪墊來改善眼瞼膨出。然而，這種手術往往會導致長期問題，如下眼瞼錯位、鞏膜暴露、圓形眼瞼裂、下眼瞼區域凹陷程度增加和眼球凹陷的外觀。

隨後，在美容眼瞼整形術中處理眶脂肪墊的方法發生了變化。Loeb在1981年描述了脂肪重新定位技術，並提倡將眶脂肪墊轉移以填充淚溝凹陷。根據手術方法的描述，使用切割電凝釋放眶脂肪蒂。不完全的血液供應可能導致術後纖維化、脂肪壞死和脂肪肉芽腫形成的組合。在某種程度上，脂肪蒂可能會發生缺血和不同程度的吸收。一般來說，另一個問題是脂肪蒂不足以轉移到下眼瞼眶顴溝凹陷處。

然而，不可能僅通過疝出的脂肪組織重新定位來重建眶周區域，這應促使考慮其他脂肪保存技術。隨着年齡的增長，眼球的支持結構表現出漸進性擴張，這有助於眼球和脂肪突出的尾部移位。如果不恢復眼球的尾部移位而重新定位脂肪墊，會增加脂肪墊對前壁的壓力，導致眼瞼膨出的復發，尤其是在下眼瞼外側區域，隔膜較弱。

與其他方法相比，瞼筋膜囊、眶隔和眶脂肪複合體的向下旋轉技術被認爲具有多項優勢（圖4）。首先，該程序不需要切開隔膜或管理眶脂肪墊。如Huang在2000年所述，對眶隔和眶脂肪墊的有限手術操作可以最小化這些不良後果，如脂肪損傷風險增加、下眼瞼區域凹陷程度或眼球凹陷的外觀。此外，避免了由於中層區域疤痕收縮、脂肪組織出血和脂肪循環不足導致的脂肪肉芽腫引起的眼瞼錯位。其次，將瞼筋膜囊解剖爲瓣狀以改變眶隔的張力完整性，防止下眼瞼眼瞼膨出的復發。同時，釋放瞼筋膜囊降低了下眼瞼錯位、鞏膜暴露、圓形眼瞼裂和下眼瞼向上移動受限的風險。第三，延長瞼筋膜囊有助於瞼筋膜囊、眶隔和眶脂肪複合體達到淚溝和眼瞼-面頰交界處，以充分填充凹陷，導致眼瞼出現輕微年輕化的凸度。通過將CPF縫合到眶緣弓或將隔膜縫合到眼眶骨膜上無法實現這種輕微的年輕化凸度。最後，將疝出的眶隔前眼輪匝肌脂肪旋轉到眼眶下緣的下方位置，減少了下眼瞼眼瞼膨出或脂肪墊對前壁的壓力，從而降低了眼瞼膨出復發的風險。在Parsa於2008年進行的CPF下眼瞼整形術長期隨訪研究中，標準脂肪切除側的眼瞼袋複發率爲30.8%，而CPF疝修復側的複發率爲7.7%。但我們從未觀察到任何復發病例，即使我們的隨訪時間沒有達到10年。我們的旋轉方法將所有脂肪墊的壓力轉移到下緣的前壁，同時下眼瞼隔膜通過CPF瓣得到加強。因此，我們認爲採用瞼筋膜囊、眶隔和眶脂肪複合體的向下旋轉技術後，眼瞼袋的復發風險非常低。

結論
瞼筋膜囊、隔膜和脂肪複合體的向下旋轉技術不需要去除隔膜中的脂肪，並在完全保存脂肪的同時完全矯正眶顴溝凹陷。它可以在脂肪過度去除的患者的再次手術中部分填充凹陷的眶顴溝。這是一種穩定的技術，可以防止脂肪疝復發和下眼瞼整形術中眼眶的凹陷外觀。