各系統神經內分泌腫瘤分級標準

  • 2024-06-16 23:59
  • 病理日誌
一些定義
  • Neuroendocrine Neoplasm (NEN) – 各種類型的神經內分泌腫瘤，無論其分級和分化程度如何。
    Note：Neoplasm is another word for tumour.

  • Neuroendocrine Tumour (NET) – 所有分化良好的腫瘤，包括1、2、3級

  • Neuroendocrine Carcinoma (NEC) – 所有低分化腫瘤。神經內分泌癌按照定義屬於3級。除了Merkel細胞癌 (MCC)，所有NECs均有大細胞和小細胞亞型。

各系統神經內分泌腫瘤分級標準

Note：

  • 目前，Ki67是所有胃腸胰神經內分泌腫瘤（GEPNEN）報告中的標準和常規標記。Ki67在這些腫瘤中的作用既是預後因素，也在一定程度上決定了治療選擇。Ki67不作爲肺/胸腺分類標準，但可供參考，文獻結果顯示典型類癌通常爲2 – 5%，不典型類癌通常爲9 - 18%。
  • 核分裂在熱點區域進行計數（2 mm²大致相當於40倍物鏡的10個高倍視野）
  • 肺/胸腺沒有NET G3（儘管很多文獻試圖讓胸部神經內分泌分級與其他系統統一）
  • Ki67判讀應在熱點區域至少500個細胞上進行
  • 胃腸胰神經內分泌腫瘤（GEPNEN）應同時進行核分裂計數和Ki67判讀，並根據最大值進行分級，通常Ki67高於核分裂計數
  • 所有分化較差的GEPNEN現在都是神經內分泌癌，默認爲3級（指南中推薦：沒有必要使用術語高級別或3級來指代神經內分泌癌，因爲它們默認具有這些屬性）。
  • 消化系統NET的發病率高於NEC，而肺NEN的情況正好相反。

NET及NEC病理特點

神經內分泌癌形態特點

（SCNEC小細胞神經內分泌癌，LCNEC大小神經內分泌癌，MCC Merkel細胞癌）


肺大細胞神經內分泌癌的分子特點

神經內分泌標記的靈敏度和特異度

舉例：

根據 WHO 2019，Ki67>20%的胰腺神經內分泌腫瘤根據形態特徵分爲：WDNET 3級和PDNEC

  • 胰腺NETs常有MEN1、DAXX、ATRX、p27缺失和/或保留SSTR2/5，而NEC通常具有TP53突變或RB1整倍體缺失和/或SSTR2/5的缺失。可作爲NET G3和NEC的鑑別診斷，雖然有的NET G3也可發生p53突變。

附：PanNETs和PanNECs對比

關於混合
肺複合性神經內分泌癌（Combined neuroenocrine carcinomas）定義爲同時含有小細胞癌（SCLC）或大細胞神經內分泌癌（LCNEC）成分以及任何類型的非小細胞癌（NSCLC）成分（腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌，很少是其他成分）的腫瘤。

  • 對於混合性SCLC，最常見的是與LCNEC或大細胞癌（約佔10%）組合，而與其他NSCLC成分的結合並不常見（3-9%）。鑑於SCLC中偶爾會出現大細胞，只有當大細胞超過10%時，WHO才建議將其歸類爲混合性癌。對於腺癌或SqCC，任何數量的此類成分都符合混合性SCLC的診斷標準。

  • 神經內分泌和粘液分化共存於同一細胞（所謂的雙分泌癌）很少發生在肺部，而在消化道中常見。目前，WHO尚未對這些癌症進行分類，但從概念上講，這種腫瘤可被視爲一種混合型癌。

  • 與GEPNET不同，分化良好的肺NET通常不會與NSCLC同時出現，這表明它們具有高度不同的組織起源。

  • GEPNET中的Mixed Neuroendocrine Non-Neuroendocrine Neoplasms (MiNEN) - 混合神經內分泌非神經內分泌腫瘤是指NEN成分和非NEN成分細胞數各佔至少30%。MiNEN具有可變的核分裂計數和Ki67，每種成分可以單獨分級


AJCC第九版胃腸胰神經內分泌腫瘤關鍵更新

  • 內鏡治療的十二指腸和結直腸NET。在第八版中，T1NX NET沒有分期， T1NXM0與 T1N0M0相比，生存率相似/不差。因此，第九版將T1NXM0在這些部位被認定爲I期。 

  • PPI 相關胃 NET。鑑於質子泵抑制劑 (PPI) 的使用與高胃泌素血癥之間的關聯以及 PPI 的普遍使用，專家們現在認識到 PPI 相關腫瘤的存在，這些腫瘤多表現出惰性行爲（類似於1型腫瘤）。

  • 胰腺NET。AJCC第9版中胰腺NET的T、N或M類別沒有變化。本次更新了幾種新的預後標記物，但目前不建議常規使用這些標記物。 

  • 小腸神經內分泌腫瘤。提到的預後因素顯示，I/II期和III期中腸神經內分泌腫瘤的生存率無顯著差異。III期腫瘤可切除並接受淋巴結清掃術的患者，其5年生存率顯著優於腫瘤不可切除的患者。其他研究表明，清掃淋巴結數量具有預後意義，接受更多淋巴結清掃術的患者生存率更高。當前的AJCC第九版分期規則不包括對空腸/迴腸神經內分泌腫瘤切除標本評估最少淋巴結的建議。pN2於AJCC第八版中引入，並在第九版中保留，定義爲存在大型腸繫膜腫塊（>2 cm）和/或廣泛（≥12）淋巴結沉積，尤其是包裹腸繫膜上血管的淋巴結沉積。據報道，對於肝轉移的發展和生存，腸繫膜腫瘤沉積（帶有大血管和神經的不規則腸繫膜腫塊）可能比淋巴結轉移更具預後預測作用。  

  • 闌尾神經內分泌腫瘤。腫瘤大小和闌尾系膜侵犯被認爲是重要的預後因素，然而研究表明，闌尾系膜侵犯可能不是淋巴結轉移的獨立預測因素。新出現的數據顯示，對於1-2釐米闌尾神經內分泌腫瘤，保守性闌尾切除術和右半結腸切除術的長期預後結果相似。T1-T2腫瘤通常僅通過闌尾切除術治療，不進行淋巴結清掃，因此沒有爲這組腫瘤指定病理分期。在AJCC第9版中，T1NXM0已添加到 I 期。此外，T2NXM0已被添加到 II 期，因爲腫瘤N0和NX的患者生存期相似。 

  • 結直腸NET。直腸NET的發病率最高（緊隨其後的是小腸NET）。直腸NET約佔所有結直腸NET的85%，通常是偶然發現。結腸NET往往更具生物侵襲性，大多數患者都接受手術治療。高達90%的直腸NET在發現時小於1釐米，通常通過內窺鏡治療。超過該大小時，大小和邊緣往往決定後續治療。


參考文獻

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3.Chauhan A, Chan K, Halfdanarson T R, et al. Critical updates in neuroendocrine tumors: Version 9 American Joint Committee on Cancer staging system for gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2024.