腋窩實質性腫塊的超聲診斷及鑑別診斷

2024-06-29 01:52
即時超聲

作者：南寧市第四人民醫院功能檢查科羅向佳

病例：

男性，25歲，未婚。因“發現腋窩腫物1月餘，HIV抗體確認試驗陽性4天”於5月7日11時10分非急診步行入院。入院查體：神清，雙側頸部胸鎖乳突肌外緣可觸及數個綠豆大小腫大淋巴結，右側腋窩可見一約13×10×8cm暗紫色腫物，質中，固定，邊緣清晰，表面無紅腫及破潰等。

輔查：血常規（廣西醫科大學第一附屬醫院，4-27）白細胞(WBC)：6.48×10^9/L，紅細胞(RBC)：4.43×10^12/L，血紅蛋白(HGB)：134g/l，紅細胞壓積(HCT)：39.1%，血小板(PLT)：187×10^9/L，中性細胞比率(NEUT%)：57.8%；

胸片：心肺隔未見明確異常。

入院診斷：1. AIDS 2. 右側腋窩腫物性質待查（腫瘤？結核？）

相關檢查：

血常規白細胞：6.52×10^9/L，紅細胞：4.46×10^12/L，血紅蛋白：129g/l，血小板：169.4×10^9/L，中性細胞比率：65.24%，
ABO血型鑑定：O型，RH血型鑑定：陽性；
血生化：鉀(K)：3.63mmol/l，鈉(NA)：139mmol/l，氯(CL)：104.4mmol/l，鈣(Ca)：2.08mmol/l，尿素(UREA)：4.1mmol/l，肌酐(CREA)：63.3μmol/l，總膽固醇(CHOL)：3.52mmol/l，丙氨酸氨基轉移酶.(ALT)：10.3u/l，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)：11.8u/l，總膽紅素(TBIL)：4.7umol/l，總蛋白(TP)：79.7g/l，白蛋白(ALB)：45.8g/l；血沉(ESR)：21mm/h，超敏C反應蛋白(hsCRP)：>5mg/l，C反應蛋白定量(CRP)：8.1mg/ L，
結核分枝桿菌DNA(TB-DNA)：陰性(-)，CD4+T淋巴細胞(CD4+)：174個/微升；
腫瘤標誌物：甲胎蛋白定量(A-FP)：0.81ng/ml，癌胚抗原(CEA)：1.5ng/ml，
糖類抗原CA-199(CA-199)：3.24u/ml，糖類抗原CA125(CA125)：6.76u/ml，血氣分析、凝血因子、感染免疫學五項、G-6-PD正常、大小便正常。
胸部CT：右胸壁軟組織腫物（考慮淋巴結腫大），胸部平掃未見異常。
B超：左腎囊腫，腹主動脈旁淋巴結腫大；右側腋窩實質性腫物，肝、膽、脾、胰未見異常。

超聲表現：

右側腋窩膨隆處探查示見一實質性腫塊，大小約15x11mm，邊界欠清晰，形態不規整，內部回聲分佈不均勻，內見短棒狀光帶回聲，後方組織回聲稍增強。

CDFI:腫塊周邊及內部見豐富彩色血流信號。

右側腋窩膨隆處探查示見一實質性腫塊，大小約13.4x9.6mm，邊界欠清晰，形態不規整，內部回聲分佈不均勻，內見短棒狀光帶回聲，後方組織回聲稍增強。

CDFI：腫塊周邊及內部見豐富彩色血流信號。

右側腋窩膨隆處探查示見一實質性腫塊，大小約9.1x8.5mm，邊界尚清晰，形態不規整，內部回聲分佈不均勻，內見短棒狀光帶回聲，後方組織回聲稍增強。

CDFI：腫塊周邊及內部見豐富彩色血流信號。

雙側腋窩探查，於右側腋窩可見多個實質低迴聲團塊，大小不一，較大約38x10mm、較小9x4mm，邊界尚清楚，形態尚規則，內部光點分佈欠均勻。

CDFI：團塊周邊及內部未見明顯彩色血流信號。左側腋窩未探及明顯腫大淋巴結。

右側腋窩探查：時刻見數個低迴聲團塊，最大的想起33×9 mm，邊清，形態imkf規則，內回聲不均勻，後方回聲不增強。

CDFI其內部見點、條血流信號。

右側腋窩探查：見數個低迴聲團塊，較大約33×8 mm，邊界清晰，形態規則，內回聲不均勻。

CDFI：低迴聲團塊內未見明顯血流信號。

鑑別診斷

淋巴結炎。淋巴結炎、淋巴結增生與淋巴瘤
淋巴結反應性增生。
淋巴結結核。淋巴結結核
淋巴瘤。淋巴瘤的超聲診斷
淋巴結轉移癌。淋巴結轉移癌

一、淋巴結炎

淋巴結炎常繼發於毗鄰組織、器官化膿性感染，小兒易發病；
急性淋巴結炎可有發熱、寒戰等全身症狀以及外周血白細胞增高；病變處淋巴結增大，呈紅、腫、熱、痛體徵。
局部淋巴結增大聲像。
CDFI內部血流豐富，較大者可見血流束從中部進出，在內部呈規則條狀或樹枝狀分佈；
PW動脈頻譜顯示爲低阻型，PW：動脈血流頻譜Vs<25 cm／s，RI(阻力指數)<0．6。
結合上述病史及臨牀表現可提示淋巴結炎診斷，

二、淋巴結反應性增生

本病是由各種抗原刺激引起的淋巴結增生，以小淋巴細胞增生爲主，淋巴濾泡增大、髓質纖維組織及小血管增生，而導致淋巴結增大，但結構基本完整；常發生在各種慢性炎性病竈或癌竈周圍的淋巴結，也可發生在疫苗接種後、病毒感染後的周圍淺表淋巴結。
臨牀表現爲無痛性淋巴結腫大，觸診表面光滑，活動性好，周圍組織器官可有慢性病變症狀(感染病竈、慢性皮炎、皮膚癌等)，或接種史。
淋巴結呈長橢圓狀增大，L／T(縱橫徑比)≥2，各結構回聲類似正常淋巴結。
CDFI血流信號欠豐富或稍豐富，PW動脈血流呈低速低阻頻譜，除外淋巴結炎、淋巴結結核、惡性淋巴瘤、淋巴結轉移癌等後可提示該病診斷。
淋巴結反應性增生形態上常類似於正常淋巴結，僅表現爲增大而已，而正常淋巴結有時也可>10 mm，聲像圖上兩者是難以鑑別的，故而無論是對於臨牀觸及或超聲探查到的淺表淋巴結，不輕易作出正常淋巴結的診斷。

三、淋巴結結核：

常見於頸部，由呼吸道原發病竈沿淋巴管感染而致；可有其他臟器結核病史，以及低熱、盜汗、消瘦等全身症狀；腫大的淋巴結較硬，無壓痛，乾酪樣壞死液化破潰後可見竇道。
淋巴結：增大呈圓形或橢圓形，邊界尚清而不規整，常爲多發呈羣集狀或串珠狀排列，淋巴門移位或消失。
內部回聲：呈不均勻性低迴聲，皮、髓質分界不清楚；若出現乾酪樣壞死、形成寒性膿腫，則可出現厚壁多房囊性結構，囊內可見光點漂浮，間或伴有斑片樣或蛋殼樣鈣化強回聲。
CDFI：內部血流信號甚少，周圍可見血流信號環繞。結合病史可提示本病診斷。

四、惡性淋巴瘤：

惡性淋巴瘤分爲霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。

HD絕大多數侵及淺淋巴結，以頸部多見；
NHL受累淋巴結也多爲淺淋巴結，依次爲頸部、腋窩和腹股溝，也可累及縱隔、腸繫膜和腹膜後等深部淋巴結。發病以兒童和青年比率高，早期常無明顯自覺症狀，淋巴結腫大無觸痛，呈進行性發展，硬度如橡皮但可活動，穿刺活檢可明確診斷。
淋巴結：淋巴結增大，呈類圓形、橢圓形或腎形，邊界清楚，可見纖細光滑包膜，常爲多發，淋巴門較難分辨。
內部回聲：呈較均勻的低一弱回聲，後方組織回聲可增強；霍奇金淋巴瘤(HD)皮、髓質分界不清，回聲降低;
非霍奇金淋巴瘤(NHL)中央髓質區可呈高回聲，但變小、變細或難辨；融合時則表現爲分葉狀低或弱回聲區，可見分隔，似多房狀，若出現出血壞死，則表現爲不均勻的囊實性聲像。
CDFI 淋巴門處血流束粗大，由此向瘤內呈放射狀分佈，內部血流信號極豐富，充滿淋巴結；
PW：動脈血流頻譜特點爲高阻血流， PSV 10 ～ 35 cm／s ，RI常>0.70 ～ 0.75，血流速度與淋巴結大小呈正相關。
診斷要點：HD及NHL的聲像圖表現相似，均爲淋巴結增大，內部回聲低弱，CDFI內部血流極豐富，PW動脈血流頻譜爲高阻型。

五、淋巴結轉移癌 頸部淋巴結腫大常見原因分析、淋巴結轉移癌

有些癌腫發生淺表淋巴結轉移常出現在相應部位，如乳腺癌常出現於同側腋窩淋巴結轉移，肺癌、胃癌常出現於鎖骨上窩，鼻咽癌多出現於雙側頸部，涎腺及口腔部位的癌症則出現於頜下或頦下；臨牀表現爲淋巴結無痛性腫大，質硬、不易移動，呈持續性發展。
淋巴結：淋巴結增大，呈圓形或類圓形，邊界欠清、模糊，包膜斷續不清，單發或多發，常有融合現象，淋巴門結構不清或消失。
內部回聲：皮質低迴聲區增寬，中央髓質高回聲變小、偏心或消失，淋巴結融合後則呈分葉狀低迴聲團塊。
CDFI 內部血流信號豐富，但分佈不規則，並可見血流束從周邊進出；
PW：動脈血流頻譜常爲高速高阻力型，PSV可達30cm／s，RI範圍：0.6～0.7。