【指南與共識】非ST段抬高型急性冠脈綜合徵診斷和治療指南（2024）

2024-06-28 18:02
中華心血管病雜誌

點擊標題下「藍色微信名」可快速關注

本文刊於：中華心血管病雜誌,2024,52(6) : 615-646

作者: 中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜誌編輯委員會

通信作者：韓雅玲，楊躍進，陳紹良，袁祖貽

摘要

近年來，在非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）診斷和治療領域積累了大量的新證據。爲進一步優化我國NSTE-ACS的診治實踐，由中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜誌編輯委員會組織專家組，以臨牀問題爲導向，在2016版NSTE-ACS指南基礎上，參考最新循證醫學證據和國際指南，結合我國國情及臨牀實踐經驗，制定了此版指南，以推進我國NSTE-ACS的規範化管理。

正文

自我國《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南（2016）》^［1］發佈以來，該疾病領域又積累了衆多臨牀證據。參考國際最新指南^［2, 3］，結合我國國情及臨牀實踐經驗，由中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組、動脈粥樣硬化與冠心病學組、冠狀動脈腔內影像及生理學學組、心血管臨牀研究學組和中華心血管病雜誌編輯委員會組織專家組，對非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）診療的熱點問題進行了全面討論並達成一致共識，在此基礎上編寫了此版指南，以推進我國NSTE-ACS的規範化管理。

爲便於讀者瞭解某一診斷性操作的適應證或治療措施的價值，多方面權衡利弊，本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式，推薦類別及證據水平的說明分別見表1和表2。

（點擊查看大圖）

定義

NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩定性心絞痛，兩者發病機制和臨牀表現相似，其區別主要是缺血導致心肌損傷的程度不同，以及心肌損傷的生物標誌物檢測是否陽性。在急診就診的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測技術替代以往的心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）檢測，大大增加了心肌梗死的檢出率，而不穩定性心絞痛則明顯減少^［4］。

NSTE-ACS的病理生理基礎主要爲冠狀動脈嚴重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。NSTE-ACS發病時，內皮功能不全促使血管釋放收縮介質（例如內皮素1）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環素、內皮細胞衍生的舒張因子），引起血管收縮。少數NSTE-ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致，如血管痙攣性心絞痛、冠狀動脈栓塞和動脈炎。非冠狀動脈原因導致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血壓、嚴重貧血、高血壓、心動過速、嚴重主動脈瓣狹窄等也可引發NSTE-ACS。

診斷

NSTE-ACS的診斷應綜合考慮病史、臨牀表現、體格檢查、心電圖及實驗室檢驗結果等要素，並在做出診斷的同時對患者進行初步危險分層（Ⅰ，B）。

一、臨牀表現

以加拿大心血管病學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）的心絞痛分級爲判斷標準，NSTE-ACS患者的臨牀特點包括：長時間（>20 min）靜息性心絞痛；3個月內的新發心絞痛，表現爲自發性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS Ⅱ或Ⅲ級）；既往有穩定性心絞痛，最近1個月內症狀加重，且具有至少CCS Ⅲ級的特點（即惡化性心絞痛）；心肌梗死後的心絞痛。

典型胸痛的特徵是胸骨後壓榨性疼痛，並且向左上臂（雙上臂或右上臂少見）、頸部或下頜部放射，可以是間歇性（通常持續數分鐘）或持續性。可能伴有出汗、噁心、上腹部疼痛、呼吸困難和暈厥的症狀。不典型表現包括孤立性上腹痛、類似消化不良症狀、孤立性呼吸困難及疲勞感，常見於老年人、女性、糖尿病、慢性腎臟病或癡呆患者。缺乏典型胸痛的患者，特別是當心電圖正常或僅有臨界改變時，易被忽略及延誤治療，應注意連續觀察。胸痛發作時伴低血壓或心功能不全常提示預後不良。

二、體格檢查

擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒有特殊發現。心臟聽診可發現與不良預後相關的體徵，如缺血引起乳頭肌功能不全時，可出現二尖瓣關閉不全導致的收縮期雜音，心功能不全時可出現肺部囉音或囉音較前增加、第三心音等。少數情況下，收縮期雜音也可見於心肌梗死的機械併發症，如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔。體格檢查時應注意與非冠心病引起的胸痛相鑑別（如心臟瓣膜病、主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎、肺炎、氣胸、胸膜炎等）。

三、診斷方法

1.心電圖：首次醫療接觸後10 min內應進行12導聯心電圖檢查（Ⅰ，B）。

如果診斷不明確或症狀反覆，應複查12導聯心電圖（Ⅰ，C）。

如果懷疑患者有進行性心肌缺血，但常規12導聯心電圖無法明確診斷時，應增加V_3R、V_4R、V_5R、V₇~V₉導聯（Ⅰ，C）。

NSTE-ACS特徵性的心電圖異常包括ST段壓低、一過性ST段抬高和T波改變，ST段和T波呈動態改變時臨牀診斷價值更高，故連續複查心電圖可提高診斷的準確率。但仍有超過30%的NSTE-ACS患者心電圖表現無異常。既往心電圖有異常的患者，發作時的心電圖與既往的心電圖進行對比可提供有價值的信息。有持續心肌缺血證據伴有左束支傳導阻滯的高度疑似患者應按ST段抬高型心肌梗死處理^［5］。對於右束支傳導阻滯的患者，Ⅰ、aVL、V₅~V₆導聯ST段壓低提示NSTE-ACS^［6］。cTn明顯增高且有典型臨牀表現的NSTEMI患者，心電圖仍有可能表現爲正常，其原因可能包括：檢查時間過早，心電圖尚未出現缺血損傷改變；梗死麪積較小，心電向量較小不能被檢測；多處梗死導致心電向量抵消等^［7］。

2.生物標誌物：生物標誌物在疑似NSTE-ACS患者的診斷、危險分層和治療方面提供了必要的補充。所有疑似NSTE-ACS的患者都必須測定提示心肌細胞損傷的生物標誌物，首選hs-cTn^［2，4］。hs-cTn是最敏感、最特異的心肌損傷標誌物，與傳統的cTn相比，早期檢測hs-cTn減少了“cTn盲區”時間，有助於快速、準確診斷心肌梗死。

cTn增高或增高後降低，並至少有1次數值超過正常上限，提示心肌損傷。cTn升高也見於以胸痛爲表現的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動脈性心肌損傷（如嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、Takotsubo綜合徵、瓣膜性心臟病、高血壓危象等）、腎功能不全、卒中、休克等，應注意鑑別。肌酸激酶同工酶在心肌梗死發生後迅速下降，可爲判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死提供補充診斷價值。

3.診斷與排除診斷流程：推薦採用0 h/1 h方案（即分別在接診後0 h和1 h抽血）檢測hs-cTn，以排除或確立診斷（Ⅰ，B）。

應儘量在採血後1 h內提供hs-cTn檢測結果。根據hs-cTn變化值排除或診斷NSTEMI的流程見圖1。3項真實世界研究證實了使用0 h/1 h方案具有非常高的安全性和有效性^{［8, 9, 10］}，但尚缺乏中國人羣的研究證據。前2次hs-cTn檢測結果不符合排除或診斷標準的患者需進一步觀察，若其臨牀情況仍提示急性冠脈綜合徵（acute coronary syndrome，ACS），應在2 h後複查^［2，11］。有持續或反覆胸痛的情況下必須重複採血，生物標誌物檢測應始終與詳細的臨牀評估和12導聯（必要時18導聯）心電圖相結合。

（點擊查看大圖）

4.無創影像學檢查：對懷疑心原性因素所致血流動力學不穩定的患者，應在心電圖檢查後立即行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）；

對無反覆胸痛、心電圖和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建議在決定予以有創治療前進行無創負荷檢查以誘導缺血發作（Ⅰ，B）；

對於hs-cTn不高或不確定、心電圖無改變且無疼痛復發的疑似ACS患者，應考慮將冠狀動脈CT血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）或無創負荷試驗作爲初始檢查的一部分（Ⅱa，A）；

所有NSTE-ACS患者住院期間建議接受經胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，C）；當超聲心動圖圖像不理想或需要額外診斷信息時，可考慮行心臟磁共振成像（Ⅱb，C）。

超聲心動圖有助於識別心肌缺血或壞死所致的異常表現（如節段性室壁運動障礙），以及鑑別導致胸痛的其他疾病（如主動脈夾層、急性肺栓塞、心包積液等），亦可評估左心室功能、輔助診斷及判斷預後。CCTA對已知有冠狀動脈疾病的患者診斷價值有限^［12］，近年隨機對照研究（randomized cotrolled trial，RCT）結果表明，患者常規早期接受CCTA檢查並不改善其臨牀預後，反而增加住院時長和費用^［13］，但對於根據臨牀表現及hs-cTn不能確診的患者，可考慮CCTA。此外，近年研究表明，CCTA可識別高危冠狀動脈斑塊並預測急性心血管事件^［14］。心臟磁共振可同時評估心肌灌注及室壁運動情況，區分近期梗死與陳舊纖維化，並可與心肌炎、Takotsubo綜合徵等其他心臟疾病鑑別^［15］。

四、心電監測

對於有心電圖改變或持續胸痛的疑似NSTE-ACS患者，建議行心電監測，直到明確診斷或排除NSTEMI（Ⅰ，C），並酌情將NSTEMI患者收入監護病房（Ⅰ，C）。

對心律失常低風險的NSTEMI患者，建議心電監測24 h或直至完成經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）（Ⅰ，C）。

對心律失常高風險的NSTEMI患者，建議心電監測>24 h（Ⅰ，C）。

惡性心律失常是導致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，多數心律失常事件發生在症狀發作12 h之內^［16］。心律失常高風險指以下情況中至少出現1項：血流動力學不穩定、嚴重心律失常、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%、再灌注治療失敗、合併介入治療併發症、全球急性冠狀動脈事件註冊研究（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）風險評分>140。若無以上情況則爲心律失常低風險。

危險分層

一、心電圖表現

發病初的心電圖表現與患者預後相關。ST段壓低的導聯數和幅度（無論是在單個導聯還是在多個導聯的總和）均與心肌缺血程度相關，缺血程度越重其風險越高。T波倒置的預後價值尚不明確。

二、生物標誌物

建議連續檢測hs-cTn水平以評估短期和長期預後（Ⅰ，B）。

應考慮採用B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原評估短期和長期預後（Ⅱa，B）。

除用於診斷外，hs-cTn水平對預測短期和長期死亡風險有較大價值。初始hs-cTn水平越高，死亡風險越高^［17］。B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原可提高對預後判斷的準確性，並對三支冠狀動脈病變患者的血運重建決策有所幫助^{［18, 19］}。其他生物標誌物如高敏C反應蛋白、生長分化因子-15、心型脂肪酸結合蛋白等對預後判斷的價值有限，不建議常規檢測用於危險分層。

三、缺血風險評估

1.GRACE風險評分：應考慮使用GRACE風險評分評估預後（Ⅱa，B）。

GRACE風險評分的參數包括年齡、收縮壓、心率、血清肌酐、危險因素（入院時心臟驟停、心臟生物標誌物升高、ST段改變）、就診時的Killip分級（表3）^［20］。採用GRACE風險評分可評估患者住院期間、6個月、1年和3年的病死率，同時還能提供1年死亡或心肌梗死的聯合風險^［20］。中國急性心肌梗死註冊研究表明，GRACE風險評分對NSTEMI患者住院期間心血管不良事件有較好的預測價值，且顯著優於心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評分^［21］。

（點擊查看大圖）

2.中國冠心病患者優化抗血小板治療（optimal antiplatelet therapy in Chinese patients with coronary artery disease，OPT-CAD）評分：應考慮使用OPT-CAD評分評估長期死亡或缺血風險（Ⅱa，B）。

OPT-CAD評分是基於OPT-CAD註冊登記研究推導並驗證得到的缺血風險評分系統，包含10項臨牀因素：年齡、心率、高血壓病史、心肌梗死史、卒中史、估算的腎小球濾過率、貧血、cTn升高、心電圖ST段改變和超聲心動圖LVEF<50%（表4）^［22］。國內研究結果顯示，OPT-CAD評分低危（0~90分）、中危（91~150分）、高危（≥151分）的患者缺血事件發生率分別爲1.6%、5.5%、15.0%。與GRACE風險評分相比，OPT-CAD評分在預測中國冠狀動脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面準確性更高^［22］。

（點擊查看大圖）

四、出血風險評估

對於接受冠狀動脈造影的患者，可考慮採用臨牀評分模型評估出血風險（Ⅱb，B）。

1.CRUSADE評分：依據患者基線特徵（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時的臨牀參數（心率、收縮壓和心力衰竭體徵）和入院時實驗室檢驗指標（血細胞比容、校正後的肌酐清除率），評估患者住院期間發生嚴重出血事件的可能性（表5）^［23］。一項納入4 939例中國ACS患者的隊列研究表明，CRUSADE評分對院內大出血有較好的辨別能力^［24］。另一項基於中國人羣的研究顯示，CRUSADE評分對預測ACS患者藥物洗脫支架置入術後院外大出血有一定價值^［25］。

（點擊查看大圖）

2.高出血風險學術研究聯合會（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）標準：ARC-HBR基於文獻回顧制定了ARC-HBR標準^［26］，提出判斷PCI後高出血風險的14條主要標準和6條次要標準（表6），其中符合1條主要標準或至少2條次要標準者定義爲PCI術後高出血風險患者（1年大出血風險≥4%或顱內出血風險≥1%），可供臨牀決策參考。在中國人羣中進行的高出血風險標準驗證研究顯示，對於心房顫動合併ACS的患者或接受PCI的患者，ARC-HBR標準是1年出血和缺血終點的重要預測指標；ARC-HBR標準在預測出血學術研究聯合會（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3型或5型出血方面優於HAS-BLED評分和PRECISE-DAPT評分^［27］。

（點擊查看大圖）

藥物治療

一、抗血小板治療

（一）抗血小板藥物

1.環氧合酶-1抑制劑：阿司匹林通過不可逆地抑制環氧合酶-1從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集，在冠心病治療中發揮着重要作用。對以往未接受治療者，推薦儘早一次性給予阿司匹林150~300 mg嚼服，維持量75~100 mg，1次/d（腸溶片）長期治療。基於以往RCT結果的薈萃分析顯示，75~150 mg，1次/d是阿司匹林治療的最佳劑量；高劑量阿司匹林（300 mg，1次/d或更高）不能帶來更多臨牀獲益，反而顯著增加胃腸道不良反應。與P2Y₁₂抑制劑合用時，高劑量阿司匹林（≥300 mg，1次/d）可能增加出血風險^{［28, 29］}。一項來自中國的隊列研究表明，與替格瑞洛合用時，低於常規劑量的阿司匹林（如50 mg，1次/d）與常規劑量相比，不增加缺血風險並能降低出血風險^［30］，可考慮用於出血風險增高的患者。

吲哚布芬是可逆性環氧合酶-1抑制劑，常用劑量100~200 mg，2次/d，對前列腺素合成的抑制作用較弱，胃腸道副作用較小，出血風險較低。一項開放標籤RCT顯示，接受PCI的cTn陰性的中國冠狀動脈疾病患者中，吲哚布芬聯合氯吡格雷與阿司匹林聯合氯吡格雷相比，顯著降低了1年淨臨牀結局的風險，其獲益主要來自出血事件風險降低^［31］。對於高出血風險或消化道損傷風險人羣，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林。

2.P2Y₁₂受體抑制劑：目前國內常用的口服P2Y₁₂受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素P450（cytochrome P450，CYP）代謝活化後才能發揮抗血小板作用，與P2Y₁₂受體不可逆結合。氯吡格雷聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療（dual antiplatlet therapy，DAPT）較單獨使用阿司匹林顯著減少NSTE-ACS患者的不良心血管事件^［32］。但氯吡格雷抗血小板療效的個體差異較大，部分患者表現出低反應或無反應，原因可能爲受CYP（如CYP 2C19）基因多態性影響^［33］。氯吡格雷抵抗的患者服用常規劑量氯吡格雷無法達到預期的血小板抑制效果，與缺血事件風險增高相關^{［33, 34］}。近年國內研發的新型P2Y₁₂受體抑制劑維卡格雷通過腸道酯酶激活，可避開肝臟CYP 2C19代謝途徑，其活性代謝產物與氯吡格雷一致。Ⅱ期臨牀試驗入選了因穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛行PCI的患者，維卡格雷表現出與氯吡格雷一致的有效性和安全性，具有劑量低、起效快、不受CYP 2C19基因型影響等優勢，可能是一種較有前途的抗血小板新藥^［35］。

替格瑞洛是一種新型P2Y₁₂受體抑制劑，可直接與P2Y₁₂受體進行可逆結合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更強效抑制血小板的特點^［36］，療效不受CYP 2C19基因多態性的影響^［37］。PLATO研究證實替格瑞洛較氯吡格雷能進一步改善ACS患者的預後，顯著降低主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發生率，且安全性良好，不增加該研究自定義的主要出血風險^［38］。根據PLATO研究結果，推薦將阿司匹林和替格瑞洛組成的DAPT作爲NSTE-ACS患者的標準治療策略。

3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI）：不推薦在冠狀動脈造影前常規使用GPI（Ⅲ，A），僅在PCI術中出現無複流或急性血栓併發症等緊急情況時建議使用，或者作爲冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的過渡性治療（Ⅱa，C）。

GPI通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，從而阻斷血小板的交聯和聚集，抗血小板作用較當前臨牀應用的其他抗血小板藥物更強，但出血風險亦高。在強效P2Y₁₂受體抑制劑廣泛應用的情況下，冠狀動脈造影前常規應用GPI與術中按需應用GPI相比，並不能降低血栓事件風險，反而顯著增加大出血風險。目前國內主要應用的GPI爲替羅非班，負荷劑量爲靜脈彈丸注射10~25 μg/kg，維持量0.075~0.15 μg·kg^-1·min^-1，不超過36 h。用藥期間動態監測血紅蛋白及血小板計數，密切觀察臨牀出血情況。PCI術中處理血栓併發症或無複流時，可考慮冠狀動脈內推注替羅非班，總劑量不超過10~25 μg/kg，可分次推注^［39］。

（二）P2Y₁₂受體抑制劑的選擇

除非存在較高出血風險或禁忌證，確診後推薦儘早在阿司匹林基礎上使用1種P2Y₁₂受體抑制劑（Ⅰ，A），建議首選抗血小板強度更強的替格瑞洛（負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d）（Ⅰ，B），當存在替格瑞洛禁忌證、無法獲取或無法耐受時建議使用氯吡格雷（負荷量300~600 mg，維持量75 mg，1次/d）（Ⅰ，C）。

儘管國內外指南均推薦ACS患者首選強效P2Y₁₂受體抑制劑^{［2, 3，40］}，但國內一項真實世界註冊研究表明，國內ACS患者使用氯吡格雷的比例不低，且P2Y₁₂受體抑制劑的選擇呈現與指南推薦背離的情況，即越高危的患者使用氯吡格雷的比例越高，與目前指南推薦的治療策略存在差距^［41］。NSTE-ACS患者P2Y₁₂受體抑制劑的選擇應在個體化風險評估的基礎上進行。

1.臨牀風險評估指導：國內多項回顧性研究的結果表明，存在缺血高危因素（如複雜病變PCI，OPT-CAD評分中高危，GRACE風險評分高危或CHA₂DS₂-VASc評分≥3）的ACS患者中，替格瑞洛與氯吡格雷相比可顯著降低缺血事件風險且不增加出血風險；而在缺血低危人羣中，替格瑞洛治療的缺血事件和嚴重出血（BARC 3~5型）風險和氯吡格雷相當，但與輕度出血（BARC 2型）風險增加相關^{［41, 42, 43, 44］}。迄今爲止，還缺乏風險評分指導P2Y₁₂抑制劑選擇的高質量證據。

2.血小板功能或基因分型檢測指導：不推薦常規進行血小板功能或基因分型檢測指導P2Y₁₂受體抑制劑的選擇（Ⅲ，A），但在考慮P2Y₁₂受體抑制劑藥物種類的降階治療（從強效P2Y₁₂抑制劑轉換爲氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型檢測以評估治療的可行性和風險（Ⅱb，A）。

血小板功能和CYP 2C19基因分型檢測有助於發現對氯吡格雷治療不敏感的人羣，但強效P2Y₁₂受體抑制劑如替格瑞洛等的療效不受CYP 2C19基因多態性影響且對血小板功能的抑制程度顯著高於氯吡格雷。基於目前的臨牀證據，不支持在冠狀動脈支架置入術前或術後常規行血小板功能或基因分型檢測指導P2Y₁₂受體抑制劑的選擇^{［45, 46, 47, 48, 49, 50］}。但在特定的情況下，具備高缺血風險因素的患者［如ACS，多支瀰漫病變合併糖尿病，≥3個支架置入，分叉病變置入2個支架（尤其是左主幹病變），支架總長度>60 mm，慢性完全閉塞冠狀動脈病變PCI，既往足量氯吡格雷治療下出現支架內血栓］，可以進行血小板功能指導的P2Y₁₂受體抑制劑種類的升階治療（即血小板功能抑制不佳者考慮從氯吡格雷轉換至強效P2Y₁₂受體抑制劑替格瑞洛等）。在考慮P2Y₁₂受體抑制劑藥物種類的降階治療（從強效P2Y₁₂抑制劑轉換爲氯吡格雷）時，可行血小板功能或CYP 2C19基因分型檢測，評估患者對氯吡格雷治療的反應性，以權衡治療的可行性和風險。

（三）P2Y₁₂受體抑制劑的預治療

結合患者缺血情況，在排除主動脈夾層、腦出血等合併疾病後，對低危出血風險患者可考慮儘早給予替格瑞洛預治療（Ⅱb，C）。

預治療指接受冠狀動脈造影前且冠狀動脈解剖未知時給予的治療。目前對NSTE-ACS患者是否接受P2Y₁₂受體抑制劑預治療存在較大爭議。2項在西方人羣中開展的研究表明，接受PCI的NSTE-ACS患者中，使用P2Y₁₂受體抑制劑預治療不但沒有改善臨牀結局，反而增加出血風險^{［51, 52］}。此外，常規P2Y₁₂受體抑制劑預治療不利於合併主動脈夾層、顱內出血併發症的患者，對於可能行緊急CABG的患者，也可能導致其手術延遲或增加出血風險。基於上述證據，考慮到新型P2Y₁₂受體抑制劑可在診斷性冠狀動脈造影后給藥且起效迅速，近年發表的歐洲ACS管理指南均不推薦在擬行緊急PCI且冠狀動脈解剖未明確的患者中給予P2Y₁₂受體抑制劑預治療^［2, 3］。但由於目前缺乏中國相關證據，並且中國NSTE-ACS患者接受CABG幾率較低，故國內專家建議對於擬行有創診治的ACS患者可予起效快速的P2Y₁₂受體抑制劑預治療^［40］，但其有效性和安全性還有待證實。

（四）12個月內的維持抗血小板治療

推薦NSTE-ACS患者在長期口服阿司匹林（75~100 mg，1次/d）基礎上聯合P2Y₁₂受體抑制劑治療至少12個月（Ⅰ，A）。

根據截至目前的證據，ACS患者無論接受何種類型支架置入，或者未接受PCI治療，其標準DAPT療程均爲12個月^{［32，38，53］}。存在特殊風險的患者可根據其缺血、出血風險對DAPT療程進行個體化調整。對於cTn陰性的高出血風險或消化道損傷風險人羣，可考慮使用吲哚布芬替代阿司匹林^［31］。

1.縮短DAPT療程：對於接受DAPT的患者，如3~6個月後無不良缺血事件且無缺血高危因素，應考慮行單一抗血小板藥物（阿司匹林或P2Y₁₂受體抑制劑，首選P2Y₁₂受體抑制劑）治療以降低出血風險（Ⅱa，A）。

對於合併高出血風險的患者，1個月DAPT後可考慮阿司匹林或P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療（Ⅱb，B）。

縮短DAPT療程並提前（<12個月）轉換至單一抗血小板藥物治療（阿司匹林或P2Y₁₂受體抑制劑）也是抗血小板降階治療的方案之一^［54］。

早期臨牀研究中，縮短DAPT療程多指在ACS發病12個月內提前停用P2Y₁₂受體抑制劑而保留阿司匹林。大量RCT對短期DAPT（3或6個月）和長期DAPT（≥12個月）在冠心病患者中的臨牀獲益進行了比較^{［55, 56, 57, 58, 59］}，短期DAPT與長期DAPT相比在降低總的缺血風險上達到了非劣效性結果，且降低了出血風險。但SMART-DATE研究顯示6個月DAPT增加心肌梗死風險^［59］。一項納入了6項研究的網絡薈萃分析亦提示，ACS患者僅接受3個月DAPT與缺血事件風險增加相關^［60］。

近年來，新一代藥物洗脫支架置入術後患者縮短DAPT療程而保留P2Y₁₂受體抑制劑單藥維持治療的方案日益受到重視。P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療可提供與DAPT相近的血小板抑制作用，且胃腸道損傷相對較輕^{［61, 62, 63, 64］}。TWILIGHT研究等多項大型RCT對短期DAPT（1~3個月）後轉爲長期P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療的有效性及安全性進行了探索，其中超過50%的患者爲ACS患者^{［65, 66, 67, 68, 69］}。患者水平的薈萃分析表明，短期DAPT後降階至P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療較長期DAPT能夠降低出血風險，同時不增加缺血事件發生率^［70］。TWILIGHT研究中國亞組的結果也證實，中國高危PCI患者接受替格瑞洛聯合阿司匹林治療3個月後轉換至替格瑞洛單藥治療12個月，較常規DAPT（替格瑞洛聯合阿司匹林）12個月顯著減低了BARC 2、3、5型出血風險，且不增加缺血事件風險^［71］。但STOPDAPT-2 ACS研究顯示，ACS患者在1~2個月的阿司匹林+氯吡格雷DAPT後降階至氯吡格雷單藥治療至12個月，與DAPT 12個月相比，儘管能減少出血事件的發生，但心肌梗死風險增高^［68］，提示ACS患者從DAPT過早降階至P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療仍有風險。

MASTER-DAPT等RCT表明，伴有高出血風險的患者在PCI後接受1個月DAPT與≥3個月的DAPT相比，淨臨牀不良事件風險相當，且可顯著減少大出血及臨牀相關出血風險^［72］。

2.P2Y₁₂受體抑制劑種類的降階治療：不建議在NSTE-ACS 30 d內進行P2Y₁₂受體抑制劑種類的降階治療（Ⅲ，B）。

TOPIC等研究表明，在藥物洗脫支架置入後30 d無MACE的患者中，與持續強效P2Y₁₂受體抑制劑治療相比，將P2Y₁₂受體抑制劑降階爲氯吡格雷可減少出血風險，且不增加缺血事件（心血管死亡、計劃外的緊急血運重建或卒中）風險^［73］。因此，基於降低高出血風險患者出血風險的需求，可考慮將P2Y₁₂受體抑制劑種類的降階治療作爲常規DAPT方案的替代策略。但是，P2Y₁₂受體抑制劑降階治療有增加缺血事件的潛在風險，現有證據不支持在30 d內進行降階。

（五）長期抗血小板治療

1.阿司匹林長期單藥治療：對所有無禁忌證的患者，阿司匹林維持劑量爲75~100 mg，1次/d，用於長期治療（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌證者，可用P2Y₁₂受體抑制劑替代（Ⅰ，C）。

抗栓試驗協作組薈萃分析顯示，在高危缺血患者中，阿司匹林治療可降低嚴重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）風險^［74］。儘管存在多種治療選擇，阿司匹林仍是目前ACS患者長期（尤其是12個月後）維持抗血小板治療的首選方案，證據最爲充分。

2.延長DAPT：對於高血栓風險且無重大或危及生命出血風險的患者，應考慮延長DAPT至12個月以上（Ⅱa，A）。

在可耐受DAPT且無出血併發症的中等血栓風險ACS患者中，可考慮延長DAPT至12個月以上（Ⅱb，A）。

表7列舉了血栓風險增高的判斷標準^［2］。

（點擊查看大圖）

多項RCT比較了藥物洗脫支架置入術後延長DAPT（18~48個月）與短期或標準療程DAPT（6~12個月）對缺血事件的影響^{［75, 76, 77, 78, 79, 80］}。薈萃分析表明，延長DAPT可減少心肌梗死風險，但增加出血風險，對是否增加非心性死亡風險還有爭議^{［81, 82, 83］}。DAPT研究表明，30個月DAPT較12個月DAPT降低支架血栓形成和主要心腦血管不良事件（包括死亡、心肌梗死或卒中）風險，但是這種缺血獲益會被增加的出血風險部分抵消，延長DAPT方案使總體死亡率呈增加趨勢，使無心肌梗死病史患者的總死亡率增加^［76］。PEGASUS-TIMI 54研究發現，與阿司匹林單藥相比，替格瑞洛（90或60 mg，2次/d）聯合阿司匹林的DAPT降低了3年內MACE發生率，且致命性出血和非致命性顱內出血發生率的差異無統計學意義，提示對於缺血風險高且出血風險低的患者，應考慮延長DAPT，替格瑞洛60 mg 2次/d劑量比90 mg 2次/d具有更高的效益風險比^［75］。

3.雙通道抗栓治療：對於合併高血栓風險且無重大或危及生命出血風險的患者，應考慮在DAPT基礎上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱa，B），也可考慮在中等血栓風險的患者中加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱb，B）。

在DAPT基礎上加用1種小劑量非維生素K拮抗口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC），被稱爲雙通道抑制。ATLAS ACS2 TIMI 51研究表明，DAPT加用小劑量利伐沙班（2.5或5 mg，2次/d）中位數治療13個月，與標準DAPT相比，可顯著減少缺血事件風險，但同時增加臨牀大出血風險，2.5 mg組的出血風險低於5 mg組^［84］。但APPRAISE-2研究則表明，ACS患者在DAPT基礎上加用阿哌沙班（5 mg，2次/d）與標準抗血小板治療相比並不減少缺血事件風險，反而顯著增加大出血風險^［85］。COMPASS研究表明，對於穩定動脈粥樣硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基礎上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）與阿司匹林單藥相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中複合終點事件風險降低24%，主要出血風險增加70%，但顱內或致命性出血風險未增加^［86］。

4.P2Y₁₂受體抑制劑替代阿司匹林長期治療：可考慮P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療作爲阿司匹林單藥治療的替代方案進行長期抗血小板治療（Ⅱb，A）。

長期使用阿司匹林可引起嚴重的上消化道黏膜損傷。一項納入42 108例腦血管、冠狀動脈或外周動脈疾病二級預防患者的薈萃分析表明，與阿司匹林單藥相比，P2Y₁₂抑制劑單藥治療與心肌梗死的風險降低相關，且不增加卒中的風險^［87］。HOST EXAM研究多中心入選5 530例PCI後完成6~18個月DAPT且無任何缺血事件及重大出血併發症的患者，隨機接受阿司匹林或氯吡格雷治療24個月，結果表明氯吡格雷組血栓複合終點事件（心原性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、因ACS行再次血運重建及支架血栓）及任何出血事件風險均顯著低於阿司匹林組，且其臨牀獲益保持至持續治療5年後^{［88, 89］}。國內OPT-BIRISK研究多中心入選7 758例PCI後完成9~12個月DAPT且無嚴重臨牀事件的缺血和出血雙高危的患者，隨機接受9個月的氯吡格雷單藥治療或DAPT 9個月，結果表明氯吡格雷單藥治療與DAPT相比可顯著降低BARC 2、3、5型出血及主要心腦血管不良事件（全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驅動的血運重建）風險^{［90, 91］}。

二、抗凝治療

推薦所有NSTE-ACS患者在有創診療期間使用胃腸外抗凝治療以減少接觸性血栓風險（Ⅰ，C）；如無其他治療指徵，PCI術後應考慮停用抗凝藥物（Ⅱa，C）。

抗凝治療的目的是抑制凝血酶的生成和（或）活化，減少血栓相關事件發生。研究表明，抗凝聯合抗血小板治療比任何單一治療更有效。既往臨牀研究證據支持NSTE-ACS患者PCI術前常規接受胃腸外抗凝治療以減少缺血事件風險，但來自我國的2項隊列研究表明，無論是否行PCI，常規胃腸外抗凝治療並不能降低NSTE-ACS患者的缺血事件風險^{［92, 93］}，反而可能增加出血風險^［93］，當前臨牀實踐下，NSTE-ACS患者常規使用抗凝治療的安全問題需要RCT進一步驗證。

1.普通肝素：擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70~100 U/kg（如果聯合應用GPI，則給予50~70 U/kg）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治療後，PCI術中可在激活全血凝血時間（activated coagulation time，ACT）指導下追加普通肝素（ACT要求維持在≥225 s）（Ⅱb，B）。

儘管普通肝素的出血發生率高於其他抗凝方案，但考慮到整體風險較低，普通肝素仍是NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和PCI的標準抗凝方案^［94］。應根據ACT測定值或體重，調整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量。

2.低分子量肝素：術前用依諾肝素的患者，PCI時應考慮採用依諾肝素作爲抗凝藥（Ⅱa，B）。

不建議普通肝素與低分子量肝素交叉使用（Ⅲ，B）。

低分子量肝素的劑量效應相關性優於普通肝素，且肝素誘導的血小板減少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）的發生率更低。在NSTE-ACS中最常用的低分子量肝素爲依諾肝素，常規劑量爲1 mg/kg，2次/d，皮下注射；腎功能不全者（內生肌酐清除率<30 ml/min）給予1 mg/kg，1次/d，皮下注射。除外內生肌酐清除率15~30 ml/min及體重>100 kg的患者，使用過程中不需常規監測抗Χa因子活性。不建議在終末期腎功能不全（內生肌酐清除率<15 ml/min）患者中使用依諾肝素。2項臨牀研究顯示，與普通肝素相比，依諾肝素可降低PCI患者1年內的不良臨牀事件和大出血發生率，且小劑量依諾肝素可減少非CABG相關出血的發生^{［95, 96］}。對已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS患者，如果最後一次皮下注射距離PCI的時間<8 h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3 mg/kg）靜脈注射。根據SYNERGY研究結果，因可增加出血風險，不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物^{［96, 97］}。

3.磺達肝癸鈉：無論是否接受有創診治，胃腸外抗凝治療均推薦使用磺達肝癸鈉（2.5 mg，1次/d，皮下注射），優於普通肝素和低分子量肝素（Ⅰ，B）。

正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議PCI術中一次性靜脈推注普通肝素85 U/kg或在聯合應用GPI時靜脈推注普通肝素60 U/kg，以降低接觸性血栓風險（Ⅰ，B）。

磺達肝癸鈉是一種人工合成的選擇性Χa因子抑制劑，其戊糖結構明顯增加抗凝血酶親合力，通過非共價鍵與抗凝血酶活化部位結合，快速抑制Χa因子，進而抑制凝血酶的生成。常規劑量（2.5 mg/次，1次/d，皮下給藥）無需監測和調整劑量，但估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<20 ml·min^-1·1.73 m^-2時，禁用磺達肝癸鈉。研究顯示，磺達肝癸鈉的有效性不劣於依諾肝素，且嚴重出血發生率更低^{［98, 99］}。但PCI患者接受磺達肝癸鈉治療時的接觸性血栓發生率高於接受依諾肝素治療的患者，PCI時靜脈推注普通肝素可避免這種併發症^{［99, 100］}。

4.比伐蘆定：NSTE-ACS患者PCI圍術期的抗凝治療推薦應用比伐蘆定，並持續至術後3~4 h（Ⅰ，B）。

在高出血風險患者及有HIT病史患者中，PCI術中推薦使用比伐蘆定抗凝，優於普通肝素（Ⅰ，B）。

比伐蘆定能夠與凝血酶直接結合，抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及遊離的凝血酶。由於不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。比伐蘆定經腎臟清除，半衰期爲25 min。NSTE-ACS患者行PCI時，比伐蘆定靜脈推注0.75 mg/kg，然後以1.75 mg·kg^-1·h^-1靜脈滴注至術後3~4 h以減少急性和亞急性支架血栓風險。腎功能不全患者靜脈注射劑量不變，但靜脈滴注劑量在腎功能嚴重受損（內生肌酐清除率<30 ml/min）時調整爲1.0 mg·kg^-1·h^-1，透析患者調整到0.25 mg·kg^-1·h^-1。

多項RCT與隊列研究比較了PCI圍術期使用比伐蘆定與肝素的療效和安全性，儘管結果並不完全一致，但多數研究結果提示，比伐蘆定與肝素相比可減少大出血風險^{［101, 102, 103, 104, 105, 106］}。我國的BRIGHT研究（約納入11%的NSTEMI）採用PCI術後比伐蘆定高劑量延時注射3~4 h的策略，發現急性心肌梗死患者急診PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯合GPI，可減少總不良缺血事件和出血風險，且不增加支架內血栓風險^［106］。近期發表的包括我國BRIGHT研究等5項RCT在內的一項大規模（12 155例NSTEMI）、基於患者水平的薈萃研究表明，與肝素相比，比伐蘆定顯著減少了30 d及1年內患者嚴重出血、輸血以及血小板減少症的風險，但死亡率或不良缺血事件（包括支架內血栓形成）發生率沒有顯著差異^［107］。

三、合併口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）治療患者的處理

正在接受長期OAC的患者，在有創診治過程中應考慮不中斷OAC治療（Ⅱa，C）。

PCI過程中，接受NOAC或維生素K拮抗劑治療且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）<2.5的患者推薦額外補充胃腸外抗凝治療（Ⅰ，C），如普通肝素60 U/kg或依諾肝素0.5 mg/kg靜脈注射。

對於有OAC治療指徵的非瓣膜性心房顫動患者，推薦PCI後接受短期（1周內）DAPT+NOAC三聯抗栓治療（triple antithrombotic therapy，TAT），然後轉換爲單一抗血小板藥物（首選氯吡格雷）和NOAC的兩聯抗栓治療（dual antithrombotic therapy，DAT）12個月（Ⅰ，A），其後應停用抗血小板藥物，保留NOAC（Ⅰ，B）。

對於冠狀動脈缺血風險高的患者，應考慮延長TAT至術後1個月，隨後接受DAT至12個月（Ⅱa，C）。

對於需要OAC治療的患者，可考慮在DAT 6個月後停用抗血小板藥（Ⅱb，B）。

6%~8%接受PCI的患者需要長期OAC治療。PCI圍術期中斷OAC並使用胃腸外抗凝治療橋接可能導致血栓栓塞和出血風險增加^［108］，INR未達標者（<2.5）可於術中適量補充胃腸外抗凝藥^{［109, 110］}。

對於有OAC治療指徵的非瓣膜性心房顫動患者，已有證據支持NOAC的安全性優於維生素K拮抗劑^{［111, 112］}。PIONEER AF PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS研究均證實，與基於維生素K拮抗劑的抗栓方案相比，基於NOAC（卒中預防劑量）和P2Y₁₂受體抑制劑的DAT方案顯著降低了出血事件風險，且不增加缺血事件風險^{［113, 114, 115］}。目前有少量證據支持使用替格瑞洛+OAC的DAT代替TAT，但氯吡格雷仍是DAT方案中證據最充分的抗血小板藥。不推薦替格瑞洛作爲TAT方案的一部分，因其出血風險顯著增高。

由於PIONEER AF PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS等研究均顯示了早期開始DAT方案具有良好的安全性，因此推薦PCI術後TAT方案不超過1周，但如顧慮血栓風險高於出血風險，可將TAT延長至術後最多1個月，其後轉換爲DAT。根據上述臨牀研究，DAT療程應持續至PCI術後12個月^{［113, 114, 115］}。

在MASTER-DAPT研究中，短DAPT組中合併口服OAC的患者（約佔36%）在PCI術後6個月時停用抗血小板藥，其臨牀淨獲益優於常規治療組^［72］。AFIRE研究入選穩定冠心病合併心房顫動且有口服OAC指徵的患者（有心肌梗死病史和PCI史者分別佔35%和70.5%），其中80%以上爲PCI或CABG術後超過1年的患者，結果表明利伐沙班單藥治療組的不良心血管事件或全因死亡複合終點不劣於DAT組，而大出血發生率顯著低於DAT組^［116］。基於上述證據，可考慮於PCI後6個月或12個月停用抗血小板藥，保留NOAC。

四、抗心肌缺血治療

1.支持治療：對NSTE-ACS合併動脈氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特徵的患者，推薦給予輔助氧療（Ⅰ，C）。

對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之後仍然有持續性缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可考慮靜脈注射硫酸嗎啡（Ⅱb，B）。

無低氧血癥（血氧飽和度>90%）的患者不推薦接受氧療，因其無臨牀獲益。嗎啡可導致噁心、嘔吐等副作用並減慢口服藥物的胃腸道吸收，可能延緩口服抗血小板藥物起效時間。

2.硝酸酯類：如患者有反覆心絞痛發作、難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。

硝酸酯類藥物是非內皮依賴性血管擴張劑，具有擴張外周血管和冠狀動脈的效果。儘管NSTE-ACS患者使用硝酸酯類的比例高於非ACS患者，但硝酸酯類藥物的使用並不能減少PCI術後橈動脈閉塞的發生風險，且患者的總死亡率並沒有得到改善^{［117, 118］}。因此硝酸酯類藥物僅用於控制心絞痛症狀，在症狀控制後，則沒有必要繼續使用。

有缺血癥狀且無禁忌證的患者，推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。靜脈應用該類藥物，比舌下含服更有助於改善胸痛症狀和心電圖ST-T變化。可疑/確診冠狀動脈血管痙攣性心絞痛的患者可考慮使用硝酸酯類藥物。

3.β受體阻滯劑：如無禁忌證，推薦存在持續缺血癥狀的NSTE-ACS患者早期（24 h內）使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。

推薦正在接受長期β受體阻滯劑治療的患者持續用藥，除非合併嚴重心力衰竭（Ⅰ，C）。

β受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）可競爭性抑制循環中的兒茶酚胺對心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。有研究顯示，ACS患者使用β受體阻滯劑與更低的院內死亡、長期死亡和臨牀事件改善相關，且有明顯的生存獲益^{［119, 120］}。但是，ACS患者使用β受體阻滯劑的證據多來自於再灌注治療尚未普及的年代，且以心肌梗死後不良事件預防爲內容的RCT大多入選ST段抬高型心肌梗死患者^{［121, 122］}，因此，NSTE-ACS患者接受β受體阻滯劑治療能否改善長期預後的證據並不充分。建議β受體阻滯劑從小劑量開始應用並逐漸增加至患者最大耐受劑量，爭取使靜息心率達到55~60次/min。如口服美託洛爾，從低劑量開始逐漸加量，若患者耐受良好，可於2~3 d後換用相應劑量的長效緩釋製劑。以下患者應避免早期使用β受體阻滯劑，包括急性失代償性心力衰竭、低心排綜合徵、心原性休克高風險［如年齡>70歲、基礎收縮壓<110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、Killip分級Ⅲ級或以上等］、支氣管痙攣性哮喘、嚴重心動過緩、二或三度房室傳導阻滯（未接受起搏器治療）的患者。另外，血管痙攣性心絞痛患者、懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發的胸痛患者，也應當避免使用。

4.鈣通道阻滯劑：持續或反覆缺血發作且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，推薦非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）（如維拉帕米或地爾硫䓬）作爲初始治療（Ⅰ，B），可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者應考慮使用CCB（Ⅱa，B）。

二氫吡啶類藥物（硝苯地平和氨氯地平）主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導和心率幾乎沒有直接影響。非二氫吡啶類（地爾硫䓬和維拉帕米）有明顯的負性變時、負性變力和負性傳導作用。CCB治療並不能改善長期預後，但可結合心絞痛的臨牀及治療背景考慮使用CCB以緩解缺血癥狀。所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用於變異性心絞痛。在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物後如果患者仍然存在心絞痛症狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB。臨牀有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24 s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者，不推薦使用CCB。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用於NSTE-ACS患者。

5.伊伐佈雷定：伊伐佈雷定是選擇性、特異性竇房結I_f通道阻滯劑，無負性肌力作用，在減慢竇律心率的同時不影響心輸出量和血壓，不會產生不良的血流動力學影響^［123］。除了因降低心率帶來的血流動力學效應外，伊伐佈雷定還具有其他多種效應，如改善急性和慢性缺血時的心肌結構和功能以及冠狀動脈血流^［124］。對於ACS患者，竇性心律且心率≥70次/min，如存在β受體阻滯劑禁忌或不耐受，可考慮使用伊伐佈雷定控制心率；對於β受體阻滯劑已達到抗心絞痛治療目標劑量（如酒石酸美託洛爾50~100 mg，2次/d），但心率仍≥70次/min的ACS患者，可考慮聯合伊伐佈雷定治療；接受PCI治療的患者，如血流動力學狀態穩定，可在術後12 h聯合使用伊伐佈雷定控制心率；如禁忌或不耐受β受體阻滯劑，可考慮單獨使用伊伐佈雷定治療。

6.尼可地爾：尼可地爾是三磷酸腺苷敏感鉀離子通道開放劑，具有類似硝酸酯類藥物的作用，可擴張冠狀動脈平滑肌，對抗冠狀動脈痙攣，但對血壓、心率和心肌收縮力無影響。目前不推薦尼可地爾作爲一線抗缺血治療藥物，可考慮用於硝酸酯類藥物不能耐受或血管痙攣性心絞痛的患者。

五、出血併發症的處理

1.一般支持措施：活動性出血時的治療策略已經從以往的快速補液、努力維持動脈血壓至正常水平，轉變爲維持動脈血壓在可接受的正常低限水平（即控制性低血壓）。這一策略的優點是減少出血事件，更快止血和更好地維持自身凝血功能。其缺點是延遲缺血組織的再灌注時間、延長處於低血壓狀態的時間，患者可能更容易發生與低血壓相關的缺血性損傷，目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。

2.抗血小板治療期間的出血：對於抗血小板治療中發生出血的患者，應充分權衡患者的出血和缺血風險，個體化調整DAPT方案［包括P2Y₁₂受體抑制劑種類的降階治療（替格瑞洛轉換至氯吡格雷）、停用一種或全部抗血小板藥等］，並積極治療出血相關的原發疾病（如胃腸道潰瘍等）。一旦病情穩定後，在確保安全的情況下應儘快恢復抗血小板治療。具體流程可參見圖2^{［40，125］}。

(點擊查看大圖)

由於口服抗血小板藥物目前尚無拮抗劑，抗血小板治療期間發生活動性出血時的治療措施有限。輸注2~5 U血小板可恢復受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復P2Y₁₂受體依賴的血小板功能較爲困難^［126］。對於接受氯吡格雷治療的患者，在最後一次服藥後4~6 h輸注血小板方可有效恢復血小板功能^［127］。替格瑞洛的抗血小板作用在給藥後24 h內幾乎無法逆轉，但在給藥後24~40 h，3~4 U的單採血小板就可以實現充分的逆轉^［127］。近年臨牀前研究表明，新研發的替格瑞洛特異性拮抗藥物可迅速逆轉替格瑞洛的抗血小板作用^［128］。

3.服用維生素K拮抗劑期間的出血：INR>4.5時出血風險明顯增加。服用維生素K拮抗劑發生嚴重或危及生命的出血事件時，可聯合使用維生素K1和快速逆轉劑（例如凝血酶原複合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因子Ⅶ）以逆轉抗凝治療，非活化的凝血酶原複合物濃縮液在校正INR值方面比血漿更有效，致栓風險亦較低。INR>10的患者出血風險很高，即使沒有出血，也可考慮使用維生素K1。另外，爲防止類過敏反應，應緩慢靜脈泵入5~10 mg維生素K1，持續時間至少爲20 min。

4.服用NOAC期間的出血：停用NOAC後，凝血功能可在12~24 h內得到改善，但腎功能減低的患者可能需要更長的週期，尤其是接受達比加羣治療者。

發生達比加羣相關的危及生命的出血時，尤其合併腎功能減低者，應保持充足的尿量並在必要時考慮透析。顱內或眼等重要器官出血時，應立即採取措施中和NOAC的抗凝作用。達比加羣特異性拮抗劑依達賽珠單抗（5 g，靜脈注射）可作爲一線治療，無法獲得該藥時，凝血酶原複合物濃縮物或活化凝血酶原複合濃縮物（即添加活化因子Ⅶ）可作爲二線治療。新鮮冷凍血漿對控制NOAC相關的出血價值有限，僅用於伴有其他稀釋性凝血障礙的嚴重或危及生命的出血。維生素K1和魚精蛋白對NOAC相關出血無效。

Χa因子抑制劑（如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）相關的出血，可將凝血酶原複合物濃縮物作爲一線治療。一種針對Χa因子抑制劑的特異性拮抗劑andexanet alfa已在日本、美國等國上市，採用400 mg彈丸注射繼以480 mg靜滴超過2 h，可明顯降低抗Χa因子活性，有效恢復止血功能^［129］。

5.PCI相關出血：具備技術條件者，有創診療推薦首選橈動脈路徑（Ⅰ，A）。

消化道出血風險增高者，推薦使用質子泵抑制劑（Ⅰ，B）。

PCI相關出血併發症重在預防。與股動脈路徑相比，經橈動脈路徑出血發生率更少。根據患者體重和腎功能調整抗凝藥劑量可減少出血事件，尤其對女性和老年患者。高出血風險或有HIT病史患者，PCI術中選用比伐蘆定優於普通肝素。PCI術後採用DAPT期間胃腸道出血風險增加，OPT-PEACE研究表明，無論接受何種抗血小板方案治療（阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷），胃腸道黏膜損傷（包括糜爛、潰瘍、出血）的比例均超過90%，潰瘍總體發生率39.7%^［63］。基於OPT-PEACE研究的二次分析表明，抗血小板治療期間胃腸損傷進展（包括新發糜爛、潰瘍或原有病變加重）的比例非常高（37.1%~54.6%），其中DAPT所致胃腸損傷進展高於單一抗血小板治療^［64］。對於存在消化道出血高危因素的患者（包括胃腸道潰瘍/出血史、正在應用抗凝藥治療、長期服用非甾體類抗炎藥/糖皮質激素），應予質子泵抑制劑治療。下列情形存在2種或以上的患者也需給予質子泵抑制劑：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒。

有創治療

一、有創治療時機的選擇

對於符合高危標準或高度懷疑不穩定性心絞痛的NSTE-ACS患者，建議在住院期間採用有創治療策略（Ⅰ，A）。

建議對具備至少1條極高危標準的患者採取緊急有創治療策略（Ⅰ，C）。

具備至少1條高危標準的患者應考慮採取早期有創治療策略（Ⅱa，A）。

對於不符合極高危或高危標準的患者以及NSTE-ACS可能性不大的患者，可擇期進行有創診療（Ⅰ，A）。

冠狀動脈造影有助於明確心絞痛症狀是否由心肌缺血導致以及是否存在罪犯病變，根據治療時機可分爲緊急（<2 h）、早期（<24 h）和延遲有創治療。NSTE-ACS患者危險分層標準見表8。對NSTE-ACS患者，無差別地進行早期有創治療並不能使患者臨牀獲益^［130］，應根據危險分層決定行有創治療的時機。對於沒有症狀復發且不具備高危或極高危標準的患者，建議採用擇期有創診療策略。這類患者可以先進行CCTA或其他無創負荷試驗，評估其有無心肌缺血，對於無創檢查提示存在心肌缺血的低危患者推薦擇期進行有創治療。

（點擊查看大圖）

二、有創治療技術

推薦將橈動脈入路作爲NSTE-ACS患者有創評估/治療的標準入路途徑（Ⅰ，A）。

推薦選擇新一代藥物洗脫支架置入作爲首選策略（Ⅰ，A）。

不推薦常規進行血栓抽吸（Ⅲ，A）。

多項大型RCT及薈萃分析的結果均已證實，橈動脈入路可顯著降低入路相關出血併發症發生率，並減少死亡、心肌梗死、卒中等臨牀事件的風險。但根據PCI過程中的血流動力學和操作技術的不同，也可選擇性地使用經股動脈路徑。目前的證據尚不支持常規血栓抽吸可以帶來獲益，NSTEMI患者常規行血栓抽吸不改善微血管阻塞^［131］，因此不建議常規進行血栓抽吸。

三、腔內影像學及功能學評價

應考慮採用血管腔內影像學技術指導PCI（Ⅱa，A）。

罪犯病變不明確或存在模糊病變時，應考慮行血管內成像技術評價，首選光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）（Ⅱa，A）。

對於存在多支病變的NSTE-ACS患者，應考慮使用功能學評價指導NSTE-ACS非罪犯血管PCI（Ⅱa，B）。

血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和OCT可以判斷罪犯病變，評估血管直徑、管腔面積、斑塊成分，瞭解病變的病理生理機制，以及優化支架置入即刻效果，在指導ACS及複雜病變患者PCI方面有明顯的臨牀獲益^{［132, 133, 134］}。ULTIMATE研究顯示，IVUS指導的PCI可降低47%的術後12個月靶血管失敗率（包括心原性死亡、靶血管心肌梗死或臨牀驅動的靶血管重建術）^［134］，其長期臨牀獲益與IVUS-XPL等研究報道的一致^{［135, 136］}。一項針對左主幹病變患者的研究顯示，在36個月的隨訪期間，接受IVUS指導下PCI的患者MACE（心原性死亡、心肌梗死或靶病變血運重建）發生率明顯低於造影指導的PCI患者^［137］。

目前，關於OCT指導ACS患者行PCI的研究較少。CLI-OPCI研究表明，與單純冠狀動脈造影指導的PCI治療相比，OCT指導的PCI可顯著改善患者的預後^［138］。DOCTORS研究證實，在NSTE-ACS患者中，與造影指導的PCI相比，OCT指導的PCI術後血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）更高，管腔殘餘狹窄更小，且不增加圍手術期併發症、4a型心肌梗死或急性腎損傷風險^［139］。近期一項涉及17項RCT和14項觀察性研究的網絡薈萃分析（17 882例）顯示，與造影指導相比，IVUS或OCT指導的PCI顯著降低MACE和心血管死亡率^［140］。

FFR常用於評估臨界病變（管腔狹窄40%~90%）的血流動力學改變，當無創檢查未找到缺血證據、需要進行病變嚴重程度功能學評估時，FFR是標準的檢查方法。FAMOUS-NSTEMI研究對比了FFR及冠狀動脈造影指導NSTEMI患者血運重建治療對臨牀結局的影響，結果顯示FFR指導組有更多的患者選擇了藥物保守治療，且兩組患者在臨牀結局方面無差異^［141］，但其有效性及安全性還需要更大樣本量的RCT進一步印證。近年研究表明，基於CCTA的血流儲備分數（CT-FFR）與有創FFR有較高的一致性，可供NSTE-ACS患者血運重建決策和預後判斷參考^{［142, 143, 144］}，但其臨牀獲益還有待RCT證實。FLAVOUR研究對比了FFR指導和IVUS指導的臨界病變（管腔狹窄40%~70%）PCI（NSTE-ACS患者佔29%），結果顯示FFR指導組2年臨牀結局不劣於IVUS指導組，但FFR指導組接受PCI的比例更低^［145］。

四、血運重建

1.PCI與CABG：對於NSTE-ACS患者，目前還缺乏高質量的臨牀證據表明PCI和CABG兩種血運重建方式何者更優。5%~10%的NSTE-ACS患者需要CABG。對於有持續缺血癥狀或血流動力學不穩定、有CABG指徵的患者應考慮選擇急診CABG，不必考慮抗血小板治療停止時間；相對穩定且有CABG指徵的患者可以考慮擇期CABG。

相對穩定的NSTE-ACS患者，其血運重建方式選擇可參照穩定性冠心病患者。對於臨牀或解剖複雜的病變在選擇血運重建方式時，推薦綜合考慮患者的臨牀表現、既往病史、SYNTAX評分、技術因素等方面。支持選擇PCI的臨牀和解剖學特徵包括嚴重合併症、高齡/體弱、活動受限、嚴重胸部變形或脊柱側彎、胸部放射治療後遺症和主動脈瓷化等；支持選擇CABG的臨牀和解剖學特徵包括糖尿病、LVEF降低（≤40%）、DAPT禁忌證、支架內再狹窄、左主幹合併複雜冠狀動脈病變、多支病變且病變複雜（SYNTAX評分>33）、PCI不能完全血運重建，以及合併室間隔穿孔、嚴重瓣膜反流等需要行心血管外科手術治療的情況等。血運重建方式的選擇原則可參見2021美國心臟病學會/美國心臟協會/心血管造影及介入學會冠狀動脈血運重建指南^［146］，決策有困難時，應在尊重患者意願的基礎上，由介入心臟病學專家、臨牀心臟病學專家及心臟外科專家組成的心臟小組進行共同決策。

2.多支病變患者的血運重建策略：推薦依據心肌血運重建的管理原則，根據患者的臨牀狀況、合併症及其病情複雜程度，選擇適合的血運重建策略（罪犯血管PCI、多血管PCI/CABG）（Ⅰ，B）。

對合並心原性休克的NSTE-ACS多支病變患者，推薦可根據病變複雜程度僅對罪犯血管進行PCI（Ⅰ，B），非罪犯血管應考慮擇期PCI（Ⅱa，C）。

對血流動力學穩定的NSTE-ACS多支病變患者，應考慮對多支病變進行完全血運重建（可同臺進行）（Ⅱa，C）。

多項觀察性研究顯示，對於存在多支病變的NSTE-ACS患者，早期血運重建及完全血運重建可帶來更多獲益，能降低死亡率及MACE發生率，且1年靶血管病變失敗（心原性死亡、靶血管相關心肌梗死、靶血管血運重建）的發生風險更低^{［147, 148, 149, 150, 151, 152］}。英國心臟介入學會PCI數據庫的數據顯示，NSTE-ACS多支病變患者同期完全血運重建與僅處理罪犯血管比較，可以顯著降低累計死亡率^［150］。關於完全血運重建的時機選擇，SMILE研究對比了單次PCI完全血運重建和分次PCI完全血運重建對NSTEMI患者的影響，結果顯示單次完全血運重建的患者主要心腦血管不良事件（包括死亡、再梗死、因不穩定性心絞痛再住院、靶血管血運重建或卒中）發生率較低^［153］。但對於病變或解剖複雜的患者，單次完全血運重建可能會增加不良事件發生風險。

五、不適合有創治療的情況

隨着PCI技術及器械的發展，冠狀動脈血運重建使NSTE-ACS患者獲益的證據確鑿，接受單獨藥物保守治療的患者比例已從20年前的60%降低至10%~30%。

1.不適合行有創冠狀動脈造影的患者：高齡、女性、嚴重慢性腎臟病、嚴重心力衰竭、既往血運重建、癌症和身體虛弱是不適合行有創冠狀動脈造影的主要原因，這些患者可以在充分的風險評估後選擇藥物治療，或暫時選擇藥物保守治療、待病情相對穩定後如有適應證可選擇有創冠狀動脈造影。但是，對於無嚴重併發症或身體虛弱的患者，僅高齡或女性不能作爲有創冠狀動脈造影檢查的禁忌證。

2.不適合血運重建的冠心病患者：診斷爲嚴重冠狀動脈疾病但不適合任何類型血運重建的患者，再發缺血的風險非常高^［154］。這些患者通常爲女性、高齡和（或）存在嚴重慢性腎臟病、冠狀動脈多支血管病變，以及心肌梗死或既往血運重建病史。由於未接受PCI是院內和長期心血管病死亡增加的獨立預測因素^［155］，因此只有在風險大於獲益的特殊患者中才可考慮不進行血運重建；但這些患者應進行積極有效的抗血小板和抗心絞痛藥物治療，同時也要積極治療併發症。

六、特殊情況

1.持續性心肌缺血：此類患者發生ST段抬高型心肌梗死、致命性心律失常、心原性休克和急性心力衰竭的風險高，應當考慮行緊急冠狀動脈造影（入院2 h內）以及後續的血運重建。有研究顯示，入院後2~12 h內早期行PCI與延遲PCI相比，可降低住院死亡率和早中期隨訪的死亡率^{［156, 157］}，降低進入導管室前新發心肌梗死風險並減少住院時間^［158］。

2.心臟驟停：心臟驟停復甦後血流動力學穩定且無持續性ST段抬高的患者，不建議立即進行常規冠狀動脈造影（Ⅲ，A）。

心臟驟停復甦後自主循環恢復但仍無意識的患者，推薦持續核心體溫監測，預防體溫>37.7 ℃（Ⅰ，B）。

在院外心臟驟停且無心原性休克的情況下，早期冠狀動脈造影並不優於延遲冠狀動脈造影策略。COACT研究納入了552例無ST段抬高、在院外發生心臟驟停且成功復甦的患者，對其進行即刻冠狀動脈造影或延遲冠狀動脈造影，結果顯示兩種治療策略的臨牀獲益並無差別^［159］。

對於昏迷的心臟驟停倖存者應該立即行超聲心動圖檢查以鑑別診斷其他疾病。如果懷疑主動脈夾層或肺動脈栓塞則建議行CT檢查。TTM2研究表明，低溫治療（目標體溫33 ℃）與保持正常體溫（體溫≥37.8 ℃時開始干預）相比，並不減少心臟驟停後昏迷患者的死亡率^［160］。

3.自發性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）：對於SCAD，PCI僅推薦用於有進行性心肌缺血、大面積心肌受損和前向血流減少的、存在症狀和體徵的患者（Ⅰ，C）。

SCAD爲冠狀動脈壁非動脈粥樣硬化性、非創傷性和非醫源性因素導致的冠狀動脈內膜出血或撕裂，最終形成血管假腔，佔所有ACS的4%，多見於絕經期前女性、妊娠相關心肌梗死、有肌纖維發育不良病史的患者^{［161, 162］}。根據冠狀動脈造影表現，SCAD分爲3種類型：1型（動脈壁多發透亮的管腔），2型［長且瀰漫性內膜光滑的狹窄性病變，不伴有阻塞性冠狀動脈病變（狹窄<50%）］以及3型［類似動脈粥樣硬化的侷限性或管狀狹窄病變，伴有阻塞性冠狀動脈病變（狹窄>50%）］。CCTA陰性不能作爲SCAD的排除標準^［163］。冠狀動脈腔內成像技術如OCT和IVUS應當作爲明確真假腔存在的最佳選擇^{［164, 165］}。SCAD的最佳治療策略尚未完全明確。基於現有研究，除了非常高危的患者外，保守治療應該是首選策略，其餘患者可根據臨牀表現及冠狀動脈造影情況個體化選擇治療策略^{［166, 167］}。由於高血壓是SCAD復發的獨立影響因子，所以應積極降壓治療，以確保血壓處於最佳水平。β受體阻滯劑可以降低局部冠狀動脈的剪切應力，從而減緩夾層進展^［168］，並且與降低高血壓的風險顯著相關，應爲控制SCAD復發的首選藥物。SCAD患者接受抗血栓治療的益處存在爭議，但對於接受PCI治療的患者，其DAPT決策流程與其他NSTE-ACS患者相同。在接受內科治療並有持續或復發症狀的SCAD患者中，即使沒有再發心肌梗死或心肌缺血，也需考慮進行CCTA隨訪。

4.冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary artery，MINOCA）：對於疑診或初步診斷MINOCA的患者，推薦根據診斷流程對其他疾病進行鑑別診斷（Ⅰ，C）。

對於初步診斷爲MINOCA的患者，如果有創血管造影后最終診斷仍不明確，推薦進行心臟磁共振成像檢查（Ⅰ，B）。

MINOCA的診斷要素包括：符合急性心肌梗死標準、血管造影未發現冠狀動脈≥50%的狹窄，以及發病時無明確的原因。因此，MINOCA並不是一個最終診斷，需要進一步檢查以明確其病因。MINOCA的常見病因及診斷方法如表9所示。心臟磁共振能檢測大部分心肌損傷的原因［包括心肌病、Takotsubo綜合徵、心肌炎（需釓延遲強化）、急性心肌梗死等］，建議疑診MINOCA的患者儘早檢查。MINOCA病因明確者，按原發病進行治療；經檢查病因仍不明確者，推薦採用聯合生活方式改變、危險因素控制及藥物治療的模式，對MINOCA患者進行個體化治療。

（點擊查看大圖）

特殊人羣

一、老年（≥75歲）

老年NSTE-ACS患者，尤其伴高危出血風險者，P2Y₁₂受體抑制劑可考慮選用氯吡格雷（Ⅱb，B）。

老年患者發生NSTE-ACS臨牀表現通常更不典型，hs-cTn診斷的特異性低於年輕患者。儘管老年患者的血運重建率較低，但相比藥物保守治療仍可受益^{［169, 170］}。鑑於老年患者術後相關併發症更爲常見，包括心肌梗死、心力衰竭、卒中、腎衰竭和出血等，應在進一步評估血運重建的指徵、風險和收益等指標之後，對於適合的老年NSTE-ACS患者可實施血運重建治療。

老年患者PCI後出血和缺血事件風險均增高，DAPT療程及P2Y₁₂抑制劑的選擇可參照高出血風險患者的治療原則，但仍應權衡缺血和出血風險後進行個體化決策^［40］。POPULAR AGE及SWEDEHEART真實世界研究結果表明，老年患者應用替格瑞洛的出血風險顯著高於氯吡格雷^{［171, 172］}，因此對於老年（尤其是高出血風險）患者，P2Y₁₂受體抑制劑可考慮選擇氯吡格雷。

老年患者可與<75歲患者採取同樣的降脂原則，治療靶目標不作特別推薦^［173］，但要注意藥物間的相互作用和不良反應；老年患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據基線血脂水平選擇降脂藥物劑量，並根據治療效果進行調整，同時監測肝腎功能和肌酸激酶。

二、女性

推薦女性NSTE-ACS患者採取與男性患者相同的治療策略，但抗栓治療方案要根據體重和腎功能做出相應調整，以降低出血事件風險（Ⅰ，B）。

低危NSTE-ACS女性患者，無論是否合併妊娠，均不建議早期有創治療（Ⅲ，B）。

女性NSTE-ACS患者的發病年齡高於男性、伴隨症狀多，常存在多種危險因素，如慢性腎臟病、糖尿病、高血壓和高脂血症等。既往研究中女性患者的代表性較差，救治策略有別於男性，其臨牀預後也比男性差。

三、2型糖尿病

對於合併2型糖尿病的NSTE-ACS患者，推薦在考慮合併症（如心力衰竭、慢性腎臟病、肥胖等）的基礎上選擇降糖治療（Ⅰ，A）。

所有NSTE-ACS患者無論有無糖尿病病史，入院時均應評估血糖水平（Ⅰ，B）。

已知糖尿病或入院時高糖血癥（隨機血糖水平≥11.0 mmol/L或200 mg/dl）的患者應進行定期血糖監測（Ⅰ，C）。

NSTE-ACS患者伴有持續性高血糖應考慮降糖治療，但同時應避免低血糖發生（Ⅱa，C）。

合併2型糖尿病的NSTE-ACS患者臨牀症狀多不典型，且冠狀動脈多支病變更爲普遍，臨牀預後較非糖尿病患者差。近年研究表明，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）及胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）具有降糖之外的心血管益處，如降低心力衰竭死亡率、改善腎功能、減輕體重等^［174］，可結合基礎疾病選擇合適的降糖治療方案。嚴重低血糖與全因死亡和心血管死亡風險顯著增加相關，因此在降糖治療時預防嚴重低血糖的發生對於2型糖尿病患者至關重要。極高危NSTE-ACS、老年、糖尿病病史長、合併症多的患者，血糖控制不宜過於嚴格，以降低低血糖風險。除有臨牀指徵外，不推薦常規使用強化胰島素治療。

在介入治療決策方面，糖尿病患者與非糖尿病患者並無差異。抗栓治療方面，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地降低糖尿病患者MACE風險^［175］。降脂治療方面，NSTE-ACS患者的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）靶標值爲<1.4 mmol/L，同時以非高密度脂蛋白膽固醇爲次要目標，靶標值爲<2.2 mmol/L^{［173，176］}。

四、慢性腎臟病

推薦採用eGFR對所有NSTE-ACS患者進行腎功能評估，並評估對比劑所致急性腎損傷的發生風險（Ⅰ，C）。

接受有創診治的慢性腎臟病患者推薦使用低滲或等滲對比劑（Ⅰ，A）。

對比劑所致急性腎損傷高風險的患者，尤其是已存在急性腎損傷和（或）eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2的慢性腎臟病患者，在造影期間和造影后應考慮水化治療（Ⅱa，B）。

受電解質紊亂或高血壓心臟病等因素影響，慢性腎臟病患者可伴有高敏肌鈣蛋白I的輕度升高及心電圖異常，NSTE-ACS診斷更具難度。因此，判斷心電圖變化應基於先前異常表現，通過高敏肌鈣蛋白I水平的變化來區分慢性心肌損傷與急性心肌梗死。hs-cTn<5 ng/L可以排除慢性腎臟病人羣的心肌損傷^［177］。

儘管合併慢性腎臟病的NSTE-ACS患者的預後相較於腎功能正常者更差，但其診斷和血運重建治療策略與腎功能正常者基本相同。多支病變、手術風險可接受且預期壽命≥1年的患者，選擇CABG優先於PCI。多支病變、手術風險高或預期壽命<1年的患者，PCI優先於CABG。值得重視的是，PCI的獲益隨腎功能變差而明顯下降。對於eGFR<15 ml·min^-1·1.73 m^-2或接受透析治療的NSTE-ACS患者，PCI不能帶來生存獲益^［178］。

慢性腎臟病是介入診療圍術期發生對比劑所致急性腎損傷的主要危險因素。使用低滲或等滲對比劑、減少對比劑用量、圍術期水化治療可降低對比劑所致急性腎損傷風險^［179］。國內進行的多中心大樣本TRACD-D研究表明，糖尿病合併慢性腎臟病患者於冠狀動脈或外周介入診療圍術期短期使用中等劑量瑞舒伐他汀（10 mg，1次/d）可顯著降低對比劑所致急性腎損傷風險^［180］。

由於慢性腎臟病患者出血風險增加，抗栓藥物種類和劑量的選擇應謹慎考慮，除口服抗血小板藥外大多數抗凝藥需要調整劑量。在eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2的ACS患者中，替格瑞洛相較氯吡格雷可更有效抑制血小板功能^［181］，顯著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中複合事件的發生率和全因死亡率，且不增加主要出血和致死性出血發生率^［182］。P2Y₁₂受體拮抗劑在慢性腎臟病5期患者中的安全性和有效性的證據不足，使用時需謹慎權衡出血風險。

五、貧血

持續貧血或貧血惡化可導致NSTE-ACS患者死亡率、反覆心肌梗死和大出血發生率增加。抗栓治療可能加劇出血，因此明確貧血的原因，特別是隱匿性出血尤爲重要。在接受DAPT的患者中，較低的血紅蛋白水平和較高的血小板反應性與較高的MACE發生風險獨立相關。貧血患者是否需要行冠狀動脈造影檢查及血運重建治療，需權衡利弊，避免進一步失血，建議介入手術首選橈動脈入路。選擇抗栓藥物需要權衡缺血、出血風險，建議使用半衰期較短的或有逆轉劑的藥物。原因不明和無法治癒的貧血，應僅限使用新一代藥物洗脫支架，其後接受短期DAPT，安全性相對較高。

六、心力衰竭

心力衰竭是NSTE-ACS的常見併發症，與不合並心力衰竭的NSTE-ACS患者相比，合併急性心力衰竭的患者住院死亡率增高2~4倍。

在出現急性心力衰竭的情況下，應緊急行超聲心動圖，收集LVEF、局部室壁運動異常、右心室功能、瓣膜性心臟病和容量負荷相關信息。由於急性心力衰竭患者在無冠心病下也可能出現胸部不適或伴cTn升高，可能需要進行冠狀動脈造影以明確NSTE-ACS診斷。對NSTE-ACS合併充血性心力衰竭的患者，早期有創策略（2 h內造影）與較低的MACE風險有關^［183］。

對於合併心力衰竭的NSTE-ACS患者，病情穩定後應根據當前心力衰竭指南的建議提供藥物治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）、鹽皮質激素受體拮抗劑和SGLT2i，以降低死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險^{［184, 185, 186, 187］}。

七、心原性休克

合併心原性休克的NSTE-ACS患者應急診行超聲心電圖評估左心室和瓣膜功能，排除機械性併發症（Ⅰ，C），並急診行冠狀動脈造影檢查（Ⅰ，B）。

合併心原性休克的NSTE-ACS患者，不論發病距就診的時間多長，如果冠狀動脈解剖符合PCI要求，推薦急診對罪犯病變行PCI，如解剖不符合PCI要求，推薦行急診CABG（Ⅰ，B）。

對合並心原性休克的NSTE-ACS患者可考慮早期應用循環輔助裝置，以最大程度地避免血流動力學惡化從而改善臨牀結局（Ⅱb，C）。

約4%的NSTE-ACS患者可發生心原性休克，缺血導致的心力衰竭、急性重度二尖瓣反流和室間隔穿孔等機械性併發症是主要誘因，因此，建議此類患者急診行超聲心動圖檢查以排除機械併發症。

目前，主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）在國內已廣泛應用於心原性休克或血流動力學不穩定患者高危PCI的循環支持^{［188, 189, 190］}。但對於合併心原性休克的NSTE-ACS患者使用循環輔助裝置是否有益目前仍有較大爭議，國外多項RCT不支持使用循環輔助裝置，如靜脈-動脈體外膜肺氧合或IABP。但根據國內臨牀經驗和專家共識，循環輔助裝置對改善部分心原性休克患者的血流動力學是有益的，可爲後續PCI創造條件。此外，研究顯示，對於尚未達到惡化或終末狀態的心原性休克C期［美國心血管造影和介入學會（SCAI）分類］患者，應用IABP對循環提供有效支持，輔助患者成功度過休克危重期並完成血運重建治療，患者的生存率可得到明顯提高^［191］。

合併心原性休克的多支血管病變NSTE-ACS患者，其血運重建策略見前節（“多支病變患者的血運重建策略”）。

八、心房顫動

如果不存在急性心力衰竭或低血壓且需要控制心率時，推薦靜脈注射β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。

當有急性心力衰竭但無低血壓且需要控制心率時，推薦靜脈注射胺碘酮（Ⅰ，C）。

對於ACS合併血流動力學不穩定的患者，當藥物治療不能良好控制心率時，推薦立即電覆律（Ⅰ，C）。

所有心房顫動合併NSTE-ACS的患者均應進行CHA₂DS₂-VASc評分，≥2分（男性）/3分（女性）的患者應接受長期抗凝治療（Ⅰ，A）。

NSTE-ACS患者常伴發持續性或陣發性心房顫動，心房顫動合併快速心室率可表現爲cTn水平升高和胸痛，可能給診斷帶來困難。當cTn水平明顯升高，1型心肌梗死可能性大時，應進一步行冠狀動脈造影檢查以確診。

具有長期OAC適應證的心房顫動患者，其PCI圍術期及長期抗栓治療的推薦見前述合併口服抗凝藥物治療患者的處理部分。

九、血小板減少

NSTE-ACS患者發生血小板減少是不良預後（包括死亡、大出血和危及生命的血栓事件）的獨立預測因子。根據中國專家共識，NSTE-ACS患者血小板計數<100×10⁹/L且>60×10⁹/L時，需謹慎評估DAPT的安全性，低出血風險患者可在嚴密觀察下首選氯吡格雷聯合阿司匹林，高出血風險患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療；如血小板計數在60×10⁹/L至30×10⁹/L之間，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療；如血小板計數<30×10⁹/L，建議停用所有抗血小板藥物，並避免行PCI；如血小板計數短期下降幅度超過30×10⁹/L，不建議繼續抗血小板治療，應積極糾正原發疾病後再評估抗血小板治療的安全性^［192］。

1.GPI相關的血小板減少：應用GPI治療的患者應在起始給藥後8~12 h常規檢測血小板計數，一旦發生出血併發症應立即檢測血小板計數，且在24 h後再次複查。如果血小板計數下降至<100×10⁹/L或較基線下降>50%，應停止輸注GPI。如果有活動性出血且血小板計數<20×10⁹/L，建議輸注血小板。如果循環中仍存在未與血小板結合的GPI（如替羅非班，半衰期爲2 h），輸注血小板可能無效。當血小板計數<10×10⁹/L，可預防性輸注血小板。對於持續大出血的患者，可考慮補充富含纖維蛋白原的新鮮冰凍血漿或冷沉澱，也可嘗試靜脈注射免疫球蛋白和皮質類固醇。

2.HIT：分爲非免疫介導的血小板減少和免疫介導的血小板減少。10%~20%使用肝素的患者在開始治療後48~72 h內出現非免疫介導的血小板減少，多表現爲輕度HIT（血小板計數>100×10⁹/L），即使繼續使用肝素，一般也能恢復正常；而免疫介導的HIT是一種潛在的致命性血栓疾病，在使用普通肝素、低分子肝素或其他肝素產品的患者中總體發生率在0.5%~3.0%之間。當血小板計數下降至<100×10⁹/L時（通常不會低於10~20×10⁹/L），需懷疑HIT。典型的HIT發生在首次接觸肝素後5~10 d，在既往有肝素使用史的患者中可在用藥數小時內出現。一旦懷疑HIT，應立即停用肝素（包括沖洗、導管包被等）。由於HIT有致栓傾向，應採用非肝素類藥物進行抗栓（如阿加曲班）^［193］。磺達肝癸鈉和比伐蘆定可用作發生HIT時的肝素替代，但有效性還需驗證。

十、癌症患者

推薦罹患癌症且預期壽命≥6個月的高危NSTE-ACS患者採用有創策略（Ⅰ，B）。

對於懷疑癌症相關治療導致NSTE-ACS的患者，推薦暫時中斷癌症治療（Ⅰ，C）。

對於癌症預後差（即預期壽命<6個月）和（或）出血風險極高的NSTE-ACS患者，應考慮採用無創保守治療策略（Ⅱa，C）。

對於罹患癌症的NSTE-ACS患者，血小板計數<50×10⁹/L時不推薦使用替格瑞洛；血小板計數<30×10⁹/L者不推薦使用氯吡格雷；血小板計數<10×10⁹/L者不推薦使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

合併癌症的患者約佔全部ACS患者的3%左右，其治療相對困難。癌症患者多爲老年、合併症發生率高、多存在凝血或出血障礙，因此，如何平衡缺血和出血風險是其治療的最大挑戰。目前關於此類患者的治療推薦大多缺少循證醫學證據支持。

長期管理

長期管理的總體目標是通過適當的藥物和干預，控制包括生活方式與行爲在內的危險因素，降低復發風險，減輕症狀，降低左心室收縮功能障礙和心力衰竭的發生風險，從而改善患者預後，增加無不良事件預期壽命。

一、生活方式干預和心臟康復

生活方式干預（如戒菸、體力活動、健康飲食、保持健康體重等）可顯著降低不良心血管事件和死亡的發生風險，在採取二級預防治療或干預措施的情況下同樣具有獲益。

1.吸菸/飲酒：戒菸可改善冠心病患者的臨牀預後，降低死亡率達36%。促進戒菸的措施包括建議、諮詢和行爲干預，以及包括尼古丁替代在內的藥物治療，同時患者也應避免被動吸菸。新型電子煙對心血管的影響以及在戒菸方面的持續效果目前仍然未知。

建議每日酒精攝入量成年男性不超過25 g，成年女性不超過15 g［酒精量的計算公式：酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（% vol）×0.9］^［194］。按照這個標準，男性每天飲用50度白酒的量不能超過1兩（1兩=50 g）。

2.膳食營養及體重管理：NSTE-ACS患者提倡大量攝入水果、蔬菜、豆類、纖維、多不飽和脂肪、堅果和魚類，同時避免或限制精製碳水化合物、紅肉、乳製品和飽和脂肪。推薦將體重指數控制在25 kg/m²以下，或者男性將腰圍控制在90 cm以下，女性將腰圍控制在85 cm以下^［195］。近年有多款GLP-1RA藥物獲得減重適應證，且研究表明長期應用GLP-1RA有明顯的心血管獲益（降低心原性死亡、非致死性心肌梗死或卒中風險），無論患者是否合併糖尿病^{［196, 197］}。

3.體力活動：運動可通過增強心肌供氧來改善心絞痛，降低遠期死亡風險。即使是不規律的閒暇時間體力活動也會降低既往久坐不動患者的死亡風險。建議患者每週進行3次及以上、每次30 min的中等強度有氧運動。

4.心臟康復：多學科心臟康復在降低NSTE-ACS患者心血管死亡和住院率方面的效果已得到證實，強烈建議所有NSTE-ACS患者做心肺運動試驗，並在其指導下制定運動處方。

心臟康復的具體內容包括：（1）心血管綜合評估，包括對疾病狀態、心血管危險因素、生活方式、社會心理因素和運動風險的綜合評價，是實施心臟康復的前提和基礎。（2）二級預防循證用藥，遵循心血管指南，使用有證據的藥物。（3）健康生活方式醫學干預，改變不健康生活方式，適度運動、戒菸、限酒、合理飲食，促進危險因素控制達標；促進動脈粥樣硬化斑塊穩定和側支循環形成。（4）管理社會心理因素，落實雙心醫學模式，通過心理和藥物干預緩解患者的抑鬱和焦慮，提高生命質量，促進患者回歸社會^［198］。

二、藥物治療

藥物治療的目的是減少心絞痛症狀、運動引起的心肌缺血、不良心血管事件、左心室功能障礙、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡。

1.抗心肌缺血藥物：長期抗心肌缺血藥物治療可以控制缺血癥狀並預防不良心臟事件的發生。對於部分近期發生心肌梗死患者和LVEF降低的慢性心力衰竭患者，β受體阻滯劑與死亡率和（或）不良心血管事件發生率的顯著降低相關^［199］。

2.質子泵抑制劑：對於存在消化道出血高危因素的患者，建議在DAPT基礎上應用質子泵抑制劑1~3個月；對於有消化道出血病史或抗血小板治療期間發生消化道出血的患者，建議聯合應用質子泵抑制劑3~6個月，其後可考慮間斷服用^［192］。對於服用氯吡格雷的患者，建議儘可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等對CYP 2C19影響較小的藥物^［200］。

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑：所有LVEF<40%的患者，以及合併高血壓、糖尿病或穩定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應長期持續使用ACEI或ARNI（Ⅰ，A）。

對ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用ARB（Ⅰ，A）。

心肌梗死後正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合併LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全（男性血肌酐>212.5 μmol/L或女性血肌酐>170 μmol/L）或高鉀血癥，推薦使用鹽皮質激素受體拮抗劑（Ⅰ，A）。

4.調脂治療：推薦中等強度他汀作爲降脂的起始治療，並長期維持（Ⅰ，A）。

對已接受他汀治療LDL-C仍未達標者，可聯合依折麥布進一步降低LDL-C（Ⅰ，A）。

中等強度他汀類藥物聯合依折麥布治療後LDL-C仍不能達標者，推薦聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑（Ⅰ，A）。

基線LDL-C水平較高（服用他汀者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀者LDL-C≥4.9 mmol/L）且預計他汀類藥物聯合依折麥布難以達標的NSTE-ACS患者，應考慮直接啓動他汀類藥物聯合PCSK9抑制劑治療（Ⅱa，A）。

不能耐受他汀類藥物的患者應考慮使用依折麥布或PCSK9抑制劑（Ⅱa，C）。

無論LDL-C水平如何，NSTE-ACS患者必須儘早起始他汀類藥物治療（如瑞舒伐他汀、阿託伐他汀、匹伐他汀）。治療的目標是將LDL-C降至<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）且較基線降低幅度>50%^［173］。他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作爲起始降脂治療。當他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達標時，可聯合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑，均可降低MACE風險^{［201, 202, 203］}。

英克司蘭是一種新機制靶向PCSK9抑制劑，通過小RNA干擾機制在肝細胞內從上游阻斷PCSK9蛋白合成，平均LDL-C降幅達49.4%^［204］，且具有超長效給藥模式（1年注射2次），有助於提高長期降脂治療的依從性。2項心血管結局研究的探索性分析顯示，英克司蘭治療18個月可使患者MACE（心血管死亡及非致死性心肌梗死）風險降低25%^［205］。

5.合併2型糖尿病患者的降糖治療：推薦NSTE-ACS合併2型糖尿病的患者使用SGLT2i或GLP-1RA（Ⅰ，A）。

來自RCT的數據表明，在有心血管疾病或極高危/高危心血管風險的患者中使用SGLT2i或GLP-1RA顯示出心血管獲益^［174］。

6.抗高血壓治療：推薦血壓<140/90 mmHg作爲NSTE-ACS患者長期降壓治療的目標，如能耐受，建議進一步降低至<130/80 mmHg。65歲以下患者推薦將收縮壓降至120~129 mmHg，65歲及以上患者收縮壓目標值爲130~139 mmHg。應注意舒張壓不宜降得過低。

7.抗炎治療：對於其他危險因素未充分控制或經優化治療後仍有不良心血管事件復發的患者，可考慮低劑量秋水仙鹼抗炎治療（Ⅱb，B）。

殘餘炎症風險是冠心病主要不良事件的獨立預測因素，國外研究中多將高敏C反應蛋白>2.0 mg/L作爲殘餘炎症風險增高的標準，但此標準是否適合中國冠心病患者仍有爭議。COLCOT及LoDoCo2等RCT研究的結果表明，低劑量（0.5 mg/d）秋水仙鹼與安慰劑相比可降低複合不良心血管事件風險^{［206, 207］}。但考慮到秋水仙鹼的不良作用（包括胃腸道反應、肺炎、可能導致非心血管死亡風險增高等），其長期療效和安全性以及最適宜的治療人羣等還需進一步研究。

三、長期隨訪

建議所有NSTE-ACS患者在出院前制訂長期隨訪計劃，包括定期門診或電話訪視、化驗檢查、運動康復指導等，以利於患者接受規範的治療和干預、及早發現病情變化並儘早進行處理，減少急性冠狀動脈事件複發率，改善患者的長期預後。近年來數字健康技術（如可穿戴式健康監測設備、終端醫療信息處理應用程序、數據中心及醫療服務平臺）的大力發展使得持續的心血管健康監測成爲可能，有望進一步改善長期隨訪質量^［208］。

執筆專家（按姓氏拼音排序）：李毅（解放軍北部戰區總醫院），劉巍（北京積水潭醫院），袁晉青（中國醫學科學院阜外醫院），張波（大連醫科大學附屬第一醫院）

核心專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳紹良（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院），陳紀言（廣東省人民醫院），高潤霖（中國醫學科學院阜外醫院），葛均波（復旦大學附屬中山醫院），韓雅玲（解放軍北部戰區總醫院），黃嵐（陸軍軍醫大學第二附屬醫院），劉斌（吉林大學第二醫院），馬長生（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），聶紹平（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），喬樹賓（中國醫學科學院阜外醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院），楊躍進（中國醫學科學院阜外醫院），于波（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫院），張抒揚（中國醫學科學院北京協和醫院），張運（山東大學齊魯醫院）

專家組成員（按姓氏拼音排序）：曹豐（解放軍總醫院），柴大軍（福建醫科大學附屬第一醫院），陳紀言（廣東省人民醫院），陳少伯（武裝警察部隊特色醫學中心），陳紹良（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院），陳玉國（山東大學齊魯醫院），陳韻岱（解放軍總醫院），程翔（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），叢洪良（天津市胸科醫院），董建增（鄭州大學附屬第一醫院），竇克非（中國醫學科學院阜外醫院），杜昕（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），高潤霖（中國醫學科學院阜外醫院），高煒（北京大學第三醫院），葛均波（復旦大學附屬中山醫院），葛雷（復旦大學附屬中山醫院），郭寧（西安交通大學第一附屬醫院），韓雅玲（解放軍北部戰區總醫院），何奔（上海市胸科醫院），賀勇（四川大學華西醫院），侯靜波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），黃嵐（陸軍軍醫大學第二附屬醫院），賈大林（中國醫科大學附屬第一醫院），賈海波（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院），江洪（武漢大學人民醫院/湖北省人民醫院），晉軍（陸軍軍醫大學第二附屬醫院），荊全民（解放軍北部戰區總醫院），李保（山西醫科大學第二醫院），李春堅（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院），李建平（北京大學第一醫院），李麗（暨南大學附屬廣州紅十字會醫院），李妍（空軍軍醫大學西京醫院），李毅（解放軍北部戰區總醫院），李悅（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），梁春（海軍軍醫大學第二附屬醫院），劉斌（吉林大學第二醫院），劉健（北京大學人民醫院），劉俊明（新疆生產建設兵團醫院），劉梅林（北京大學第一醫院），劉巍（北京積水潭醫院），劉學波（同濟大學附屬同濟醫院），劉震宇（中國醫學科學院北京協和醫院），盧成志（天津市第一中心醫院），馬根山（東南大學附屬中大醫院），馬劍英（復旦大學附屬中山醫院），馬翔（新疆醫科大學第一附屬醫院），馬依彤（新疆醫科大學第一附屬醫院），馬長生（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），聶紹平（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），齊曉勇（河北省人民醫院），錢傑（中國醫學科學院阜外醫院），錢菊英（復旦大學附屬中山醫院），喬樹賓（中國醫學科學院阜外醫院），邱春光（鄭州大學第一附屬醫院），曲鵬（大連理工大學醫學部），沈珠軍（中國醫學科學院北京協和醫院），宋現濤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），孫英賢（中國醫科大學附屬第一醫院），唐熠達（北京大學第三醫院），陶凌（空軍軍醫大學西京醫院），佟倩（吉林大學第一醫院），王耿（解放軍北部戰區總醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院），王樂豐（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），王曉（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），王效增（解放軍北部戰區總醫院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫院），王禹（解放軍總醫院第一醫學中心），吳強（貴州省人民醫院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫院），吳永健（中國醫學科學院阜外醫院），徐凱（解放軍北部戰區總醫院），徐琳（解放軍南部戰區總醫院），楊濱（山西醫科大學第二醫院），楊麗霞（解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院），楊新春（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區人民醫院），楊躍進（中國醫學科學院阜外醫院），楊志明（山西醫科大學第二醫院），姚朱華（天津市人民醫院），葉飛（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院），尹達（深圳市人民醫院），于波（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院），袁晉青（中國醫學科學院阜外醫院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫院），苑海濤（山東省立醫院），曾春雨（陸軍軍醫大學大坪醫院），曾和松（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），曾勇（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），張波（大連醫科大學附屬第一醫院），張軍（滄州市中心醫院），張俊傑（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院），張力（上海交通大學醫學院附屬新華醫院），張奇（同濟大學附屬東方醫院），張瑞巖（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張抒揚（中國醫學科學院北京協和醫院），張月蘭（中國醫科大學附屬第一醫院），張運（山東大學齊魯醫院），張鉦（蘭州大學第一醫院），鍾一鳴（贛南醫學院第一附屬醫院），鍾志雄（梅州市人民醫院），周玉傑（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），朱建華（浙江大學醫學院附屬第一醫院）

利益衝突

所有作者聲明無利益衝突