經驗性治療百日咳，終於首選複方磺胺甲噁唑了？為何要吃14天？
4月16號發表的《中國百日咳診療與預防指南（2024 版）》是國內關於百日咳管理的最新指導文件。
1、如何知道患者感染的是耐藥百日咳鮑特菌？
雖然百日咳核酸檢測在國內逐漸普及，但多數醫院門診不測百日咳常見耐藥基因。即使診斷出百日咳，醫生該選哪種抗生素？
2、對大環內酯類藥物經驗性治療無效者，再換複方磺胺甲噁唑會不會錯過最佳治療時機？
百日咳的最佳治療期（卡他期）也就是出現咳嗽症狀後的1-2周。進入痙咳期（又稱咳嗽發作期）後即使用了敏感抗生素，也很難有效緩解患者的咳嗽症狀。
而目前國內流行的主要是耐大環內酯類藥物的百日咳鮑特菌。可想而知，首選大環內酯類抗生素（如阿奇黴素），雖然服藥方便，但治療失敗的可能性會很大。
好在，2024版《中國百日咳診療與預防指南》裏還有一句不起眼的重要推薦：
（https://rs.yiigle.com/cmaid/1499390）
什麼是“經驗治療”？
經驗治療是指醫生對病因不完全確定時，根據個人臨牀經驗和流行病學信息推測可能的病因，採取的治療方案。
經驗治療常見於感染性疾病的管理中，如在細菌培養和藥敏檢測結果出來之前，醫生會根據最可能的感染原因來選擇抗生素。
比如，患者表現出肺炎的症狀，醫生可能會根據病人的年齡、病史、症狀、體徵以及本地區當前的流行病學數據，選擇針對最可能的幾種病原體的抗生素。
一旦實驗室結果出來，醫生可能會根據具體的病原體和其藥敏，調整治療方案，這種根據具體證據確定治療方案的做法稱爲定向治療或靶向治療。
比如，在我們診所，通過測序獲知患兒是耐藥百日咳感染後，再啓動服用複方磺胺甲噁唑，可稱之靶向治療。
有興趣者可點擊標題學習《同樣是百日咳患者，爲什麼有些用阿奇黴素，有些用複方磺胺甲噁唑？選擇的依據是什麼？》。
如果在獲知測序結果前，考慮到目前流行的主要是耐藥百日咳，給患兒服用複方磺胺甲噁唑，可稱之經驗治療。
經驗治療的優點是可以迅速啓動治療，不必等待實驗室測試結果，從而在一些緊急情況下減少疾病進展和併發症風險。
經驗治療肯定有缺點，比如會導致不必要的抗生素使用。
儘管經驗治療在某些情況下非常有用，但應謹慎使用，並在得到更多信息後及時調整。
無法鑑定是否耐藥百日咳鮑特菌感染的情況下，經驗性首選（一線選擇）複方磺胺甲噁唑經驗治療的成功率肯定會更高，但前提還得在卡他期啓動治療。
同樣的道理，給耐藥比例更高的肺炎支原體肺炎患者首選多西環素（或米諾環素），治療成功率也會更高，而一輪一輪的用大環內酯類抗生素就是浪費時間。
說服家長給孩子以及全家成員喫14天的複方磺胺甲噁唑並不輕鬆。
家長會疑惑爲何要喫這麼長時間？
我會告訴家長：中國百日咳診療方案（2023版）、UTD、美國CDC、RED BOOK等都將複方磺胺甲噁唑治療百日咳的療程定爲14天。當然，最新的《中國百日咳診療和預防指南（2024）》也是規定14天。
但這個14天療程又從何而來？我們追根溯源吧。
該指南里面和複方磺胺甲噁唑相關的內容有四個引用（見上圖）：64、77、78、79。
其中引文79是第24版《RED BOOK》（1997年出版）。我翻看了一下，其實只有一句話（黃標內容）。
24和25版的《RED BOOK》在提及複方磺胺甲噁唑治療百日咳時，還加上一句but its efficacy is unproven（但其療效未經證實），2003年發行的第26版未再出現這句提醒。
直到2006年，複方磺胺甲噁唑才進入第27版《RED BOOK》百日咳藥物治療和預防的正式推薦方案，沿用至今。
《RED BOOK》是美國兒童學會出版的兒童感染病學手冊。1938年首發，此後通常每3年更新一次。
自第27版到最新的第32版《RED BOOK》百日咳治療相關內容均引自2005年CDC指南。
引文64是篇會議摘要，我無法找到原文。引文77和78我閱讀了全文，其中引文78也被《中國百日咳診療與預防指南（2024 版）》引用，是確定複方磺胺甲噁唑14天療程的重要臨牀研究。
讓我們簡單瞭解一下這兩個研究分別得出什麼結論吧。
引文77：《Antimicrobial therapy in
whooping cough》
1981年發表在《澳大利亞醫學雜誌》。
研究納入22名百日咳患者，其中紅黴素治療組10例，複方磺胺甲噁唑治療組12例。兩組患兒的紅黴素和複方磺胺甲噁唑療程均爲7天。
在治療當天（0）、第2天、第4天、第6天、第10天（治療結束後3天），鼻咽拭子採樣培養。
在紅黴素治療組（10位患者），有2位患兒在Day10培養陽性。其中編號2的患者在Day2、4、6均爲陰性，D10陽性。
複方磺胺甲噁唑治療組（12位患者），有3位患兒在Day10陽性。其中編號1的患者在Day4陰性，Day6和Day10又陽性。
該研究7天療程的兩種抗生素療效接近，可一定程度清除百日咳鮑特菌；但部分患者在Day10仍培養陽性，顯示7天療程不足以完全清除百日咳鮑特菌。
該結果也提醒我們，不能根據治療過程中採樣培養陰性就停藥。
你看，紅黴素組的1、2號患者和複方磺胺甲噁唑組的1號患者，在結果陰性後，即使繼續接受抗生素治療，但Day10再次陽性。
引文78：《Comparison of erythromycin ethylsuccinate and co-trimoxazole for treatment of pertussis》
1989年發表在《Infection》。
研究納入了55例百日咳患兒。其中28例給予紅黴素，27例給予複方磺胺甲噁唑，療程均爲14天。
對照引文77和78，我們會發現複方磺胺甲噁唑和紅黴素在“當時”治療百日咳時，沒有療效差異；7天療程不足，14天療程可靠。
我想，這正是美國CDC、自27版後的《RED BOOK》，以及經典教科書、中國指南推薦複方磺胺甲噁唑14天的原因。
爲何強調當時，因爲當時純粹是因爲臨牀研究而對比複方磺胺甲噁唑和紅黴素的療效。當時耐藥百日咳臨牀病例似乎還沒有正式報道，臨牀完全可以使用大環內酯類抗生素治療百日咳。
而當下國內流行的主要是耐藥百日咳鮑特菌，耐藥形式嚴峻，不得不選擇複方磺胺甲噁唑。
百日咳患者服用複方磺胺甲噁唑後，即使咳嗽症狀明顯緩解，也不能輕易停藥（除非出現嚴重不良反應或者嚴重過敏），否則無法徹底清除百日咳桿菌，咳嗽症狀可能再現，可能繼續傳染他人，甚至有助於耐複方磺胺甲噁唑的百日咳鮑特菌出現。
目前公認複方磺胺甲噁唑治療百日咳的療程爲14天，該療程符合該藥物的藥理作用和百日咳的病理生理特點，可確保清除百日咳鮑特菌。
最後，不得不提醒：在卡他期就能被診斷出百日咳的是幸運兒，這樣的機會一定要珍惜，接下來的抗生素不但要選對，而且劑量要準確、療程要足夠，缺一不可。
