英國使用率高達90%的術後鎮痛藥，其鎮痛效果與安全性如何？

鞘內注射親水性阿片類藥物，如嗎啡、氫嗎啡酮和二乙酰嗎啡，可以緩解術後疼痛。儘管二乙酰嗎啡在全球範圍內受到一定的限制，但相關數據顯示，其在英國的應用仍然廣泛，其使用比例接近90%。鞘內注射嗎啡是剖宮產術後單次用藥鎮痛的金標準。當前研究顯示，相比二乙酰嗎啡，鞘內注射嗎啡的有效性和安全性證據更為充分，因此，臨床醫生經常推斷這些證據同時適用於這兩種藥物。

雖然早期研究表明鎮痛藥物具有可比性，但它們的藥代動力學和藥效學卻有所差異。此外，目前還沒有關於鞘內二乙酰嗎啡鎮痛效果和安全性的綜合證據，僅有一些早期臨床試驗為其應用提供了支持。部分研究表明，鞘內注射二乙酰嗎啡能夠提供術後鎮痛效果，但同時也會伴有噁心嘔吐等不良反應。然而，當前文獻中關於鞘內注射二乙酰嗎啡的研究十分有限。基於上述現況，研究者進行了一項系統回顧、Meta分析以及迴歸分析，旨在確定鞘內注射二乙酰嗎啡的有效性和安全性。該研究於2024年6月底在Anaesthesia上發表。

研究人員系統檢索了近年來關於鞘內注射二乙酰嗎啡的相關文獻，以確定不同手術類型的受試者接受鞘內注射二乙酰嗎啡治療與對照組之間的臨床試驗差異。研究的主要的療效和安全性終點分別是術後24 h靜脈注射嗎啡的消耗量和噁心嘔吐的發生率。

研究人員分析了12項臨床試驗的數據，這些試驗涉及712例受試者。其中，有8項試驗是接受剖宮產手術的受試者，有3項試驗是接受髖關節或膝關節置換術的受試者，還有1項試驗涉及多種類型的手術，所有這些手術均在脊髓麻醉下進行，鞘內注射二乙酰嗎啡的劑量範圍為100~2500 μg，共有4項試驗採用了多模式鎮痛。

研究結果顯示，與對照組相比，接受鞘內注射二乙酰嗎啡治療的受試者在術後24 h內靜脈注射嗎啡消耗量顯著減少，平均差異（95%CI）為-8 mg（-11~-6），I²=93%，P<0.001。不同劑量的三組鞘內注射二乙酰啡治療亞組之間存在顯著差異，但各組之間並無相關性，具體來說，接受劑量0~200 μg的受試者平均差異（95%CI）為-1 mg（-3~0）；接受劑量201~400 μg的受試者平均差異（95%CI）為-26 mg（-40~-11）；接受劑量>400 μg的受試者的平均差異（95%CI）為-6 mg（-15~-4），P=0.003。此外，鞘內注射二乙酰嗎啡會增加術後噁心嘔吐的風險，風險比（95%CI）為1.37（1.19~1.58），I²=7%，P<0.001。根據手術類型進行的亞組分析顯示，剖宮產受試者的平均差異（95%CI）為-9 mg（-12~-7），I²=94%，P<0.001；而其他類型手術受試者的平均差異（95%CI）為-5 mg（-12~-3），I²=78%，P=0.22。三組鞘內注射二乙酰啡治療亞組在術後噁心嘔吐方面沒有差異。沒有觀察到主要療效和安全性結局的元迴歸的相關性。

研究顯示，鞘內注射二乙酰嗎啡可為術後提供有效的鎮痛效果，但現有證據仍然較為有限。同時，當二乙酰嗎啡的劑量超過200 μg，可能會增加術後噁心嘔吐的風險。鑑於過去35年間僅有12項相關研究發表，因此在未來需要開展更多的劑量反應研究，以進一步驗證鞘內注射二乙酰嗎啡的有效性和安全性。

圖1 研究流程圖

圖2 研究的偏倚風險評估

表1 比較脊髓麻醉加鞘內注射二乙酰嗎啡與對照組的納入研究特徵

圖3 根據鞘內注射二乙酰嗎啡的劑量（0-~200 μg、201~400 μg或> 400 μg）術後24 h內靜脈注射嗎啡消耗量

表2 疼痛相關的次要終點

圖4 根據鞘內注射二乙酰嗎啡劑量（0-200 μg、201-400 μg或> 400 μg）術後24 h內噁心嘔吐發生的情況

表3 術後24 h報告的不良反應