【病例分享】植物固醇血癥

2024-04-28 07:30
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作者：張軍格

象山縣紅十字臺胞醫院

案例經過

患者女，2歲，因急性咽炎入院行常規檢查，期間其母親詢問能否分離血清外送做植物固醇譜檢查，追問得知患兒兩月前在外院行基因檢查確診爲植物固醇血癥。

既往史家族史無特殊。

查體：體溫38.2℃，神志清，精神可，面色紅，呼吸平，吸凹徵陰性，咽紅，扁桃體I度腫大，未見膿點，雙肺呼吸音稍粗，未聞及痰音、乾溼性囉音及哮鳴音，心音中，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，不拒按，未觸及包塊，肝脾未觸及明顯腫大，腸鳴音正常，神經系統無明顯異常，餘無特殊。

植物固醇血癥（phytosterolemia）又名谷固醇血（sitosterolemia）,是一種罕見的常染色體隱性遺傳的脂質代謝異常疾病，主要由ABCG5和ABCG8基因突變引起。植物固醇含量明顯升高是本病的特徵性表現，包括谷固醇、豆固醇、菜油固醇、雙氫膽固醇等。患者通常會出現肌腱或皮下的多發性黃瘤、動脈粥樣硬化、早發性冠心病和關節炎等。實驗室檢查可發現血漿植物固醇含量升高、溶血性貧血、巨大血小板和轉氨酶升高。

臨牀表現

谷固醇血癥的臨牀表現差異很大，有些患者終生無症狀，而部分患者則在未成年階段就死於繼發心血管意外。常見的臨牀症狀包括：

1. 皮膚黃瘤 好發於伸肌肌腱附着點附近，例如跟腱、肘關節、膝關節等，皮膚損傷與黃瘤出現關係密切。皮膚黃瘤少見於兒童患者。

2. 動脈粥樣硬化 患者出現動脈粥樣硬化、冠心病的風險顯著高於正常人。早發性冠心病可以作爲本病的特點之一。

3. 血液系統改變 血液中植物固醇含量明顯增加，導致細胞膜中固醇成分中植物固醇比例增高，紅細胞、血小板等細胞膜功能異常，出現貧血和血小板減少，患者可出現乏力、面色蒼白、皮膚出血等表現。

4. 其他除上述症狀，部分患者會出現關節痛、關節炎、脾大、轉氨酶升高等。

實驗室檢查

1. 血液檢查

多數患者存在明顯的血液系統異常，也是大部分患者就醫的原因，包括溶血性貧血、血小板減少。大部分患者的膽固醇水平升高，但亦有患者的血脂水平正常。植物固醇含量明顯升高是本病的特徵性表現，包括谷固醇、豆固醇、菜油固醇、雙氫膽固醇等。目前還沒有實驗室能常規檢測植物固醇含量，部分科研單位可採用高效液相層析或氣相層析-質譜的方法進行測定。

2. 血細胞形態

血細胞形態檢查可發現口型紅細胞增多、巨大血小板和血小板減少三聯徵，這是本病的特徵性表現。骨髓塗片同樣可見到口型紅細胞及巨大血小板，而巨核細胞的形態和數目基本正常。

外周血塗片

鑑別診斷

1.患者外周血常規三系無明顯特殊，可見典型的口型紅細胞增多，大血小板易見。

2.May-Hegglin異常：常染色體顯性遺傳，MYH9基因異常，血小板減少，巨大血小板和粒細胞包涵體。

May-Hegglin異常與杜勒小體鑑別：杜勒小體體積小，常爲圓形，橢圓形界限不清楚的雲霧狀，MHA包涵體界限較清楚，呈紡錘形、長條形或新月形等。杜勒小體常伴有中性粒細胞的其他中毒改變，如中毒顆粒，空泡變性等等。

May-Hegglin異常（MHA)

3.遺傳性口型紅細胞增多症：常染色體顯性遺傳，常有口型紅細胞增多＞5%，且血小板計數和形態基本無異常改變；以國內外目前實驗研究表明，主要由PIEZO1,FAM38A,RHAG三種基因突變引起。

PIEZO1：PIEZO1基因是HX的致病基因之一。PIEZO1基因定位於16q23q24，包含51個外顯子，該基因編碼的PIEZOl蛋白，主要傳導單價離子(如K+、Na+、Li+、cs+)和二價離子(如Ba2+、ca2+、Mg+、Mn2+)。PIEZOl蛋白是迄今紅細胞膜上最大的離子通道之一，還調控着三磷酸腺苷(ATP)從紅細胞釋放。PIEZO1基因突變，可造成PIEZOl蛋白延遲失活，離子通道開放狀態延長，引發紅細胞胞內過量的鉀離子外泄和水分流失，繼而RBC形態發生改變。

FAM38A：FAM38A 基因是機械敏感性離子通道的調控基因，2010 年，由 Coste B 等人的研究表明FAM38A 基因編碼的 Piezo1 蛋白與機械力作用下軟骨細胞的凋亡有關。其作用機制可能是FAM38A 基因編碼的 Piezo1 蛋白與細胞的細胞骨架密切相關，在受到外力作用時，細胞骨架的改變，引起 Piezo1 蛋白的激活，引起細胞外鈣離子通過 Piezo1 蛋白離子通道進入細胞內，引起細胞內質網應激，從而導致細胞的凋亡。

RHAG：ＲHAG 血型是一個新發現的血型系統，包含3 個抗原: Duclos (ＲHAG1) 爲高頻組抗原，Oldeide (ＲHAG2、 Ola ) 爲低頻抗原、 Duclos-Like(DSLK、ＲHAG3)，3 個抗原均可導致臨牀輸血反應或新生兒溶血病。當ＲHAG 基因發生突變時，Ｒh 血型抗原 D、C、c、E、e 均不能正常表達，會導致Ｒh 部分抗原無法正常表達，造成Ｒh 血型抗原完全缺乏(Ｒhnull) 或顯著減少 (Ｒhmod)。Ｒhnull 是一種非常罕見的一種表型，這種表型的個的紅細胞上缺乏所有Ｒh抗原，導致紅細胞形態發生改變和功能缺陷。

4.其他原因引起的口型紅細胞增多：製片因素，酒精中毒等。

患者就診部分歷史記錄

治療

本病的治療以嚴格限制植物固醇爲主的低固醇類飲食，飲食應嚴格限制富含植物固醇的食物包括各種食用油、人造黃油、酥油、巧克力、小麥胚芽、貝類、堅果及海藻類等。依折麥布可以有效的抑制膽固醇和植物固醇的吸收，是目前治療植物固醇血癥的主要藥物，可以改善貧血和血小板減少。

總結

本例患兒2月前外院行基因檢查確診植物固醇血癥，就診時外周血三系未見明顯異常，血脂未見異常，無黃色瘤等其他典型臨牀表現，因年齡尚小，兩個月來未曾服用藥物，一直通過飲食控制植物固醇的攝入，但是通過外周血塗片觀察還是能發現典型的口型紅細胞以及大/巨大血小板，容易漏診。作爲檢驗工作者，當我們發現患者外周血塗片口型紅細胞增多伴有大/巨大血小板增多的時候，要想到植物固醇血癥這個疾病。