第一次入院
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病例資料
患者男性，73歲。因胸痛3小時入院。
現病史：3小時活動中出現胸痛不適，程度可忍受，休息後症狀逐漸緩解，無心前區壓榨感及肩背部放射痛，無夜間陣發性呼吸困難及咳粉紅色泡沫痰，為求系統性診治來我院就診。
既往史：2023年1月於因胸主動脈夾層於外院行支架植入治療，術後規律服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿託伐他汀鈣。高血壓病史10+年，最高血壓180/？mmHg，未規律口服降壓藥物，血壓控制欠佳情況不詳。糖尿病8+年，自訴予門冬30胰島素皮下注射（24U 18U）控制血糖，具體不詳。
個人史：無吸菸史；無飲酒史。
家族史：父母病逝，2兄2弟1姐1子2女體健，1弟及1子均有支氣管哮喘病史。
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體格檢查
查體：體溫36.3℃，呼吸18次/分，脈搏70次/分，血壓137/94mHg。
神志清楚，口唇無發紺，頸靜脈無充盈，胸廓無擠壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹、溼性囉音，心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。
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輔助檢查
心電圖提示：1. 竇性心律；2. ST-T波改變。
心肌損傷標記物：Myo 12ng/ml，CK-MB 1.09ng/ml，cTnl 0.011ng/ml。
4
入院診斷
不穩定型心絞痛
主動脈支架植入術後狀態
原發性高血壓3級（很高危組）
2型糖尿病
5
實驗室檢查
D-二聚體0.75mg/L ↑，隨機血糖12.63mmol/L ↑，甘油三脂3.55mmol/L ↑。
血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶、肌鈣蛋白、NT-porBNP未見異常。
6
入院後診療經過
擴張冠脈：硝酸甘油注射液5mg泵注。
自備抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg qd、氯吡格雷片75mg qd；調脂穩定斑塊：阿託伐他汀鈣20mg qd。
行GRACE評分高危，進一步行CAG檢查。
7
冠脈造影
造影提示左主幹+三支冠脈病變：
① LM尾部侷限性狹窄90%。
② LAD開口及近中段瀰漫性狹窄，最重處狹窄90%；LAD遠段完全閉塞，TIMI血流0級；中間支開口侷限性狹窄90%，D1開口侷限性狹窄95%。
③ LCX近段侷限性狹窄95%；LCX遠段完全閉塞，TIMI血流0級；可見間隔支至LCX遠段橋側支形成，CC1級。
④ RCA近段侷限性狹窄95%，中段瀰漫性狹窄，最重狹窄70%，後降支、左室後支瀰漫性狹窄，最重處狹窄90%。
結合患者病變情況，SYNTAX評分高危，首選上級醫院行CABG治療。
第二次入院
1
入院情況
患者轉入上級醫院後，醫師告知目前首選CABG治療，PCI治療風險極高，且可能效果不佳；告知CABG相關情況，患者及家屬考慮風險較大加之費用較高，拒絕行CABG治療後，再次因反覆胸痛症狀入住我院。
經全科室討論後，患者冠脈病變複雜，患者已明確拒絕CABG，要求進一步我院行PCI治療，患者PCI手術意願強烈，向患者及家屬告知術中風險，患者及家屬理解，擬行分次PCI治療，先PCI處理RCA病變（風險相對較低），擇期處理左冠脈病變。
2
治療過程
6F JR 4.0指引導管到位，Runthrough導絲通過RCA。
導絲通過RCA病變至遠段。
2.0×15mm球囊預擴張。
造影擴張不佳。
3.25×15mm球囊再次預擴張。
複查造影示殘餘狹窄明顯好轉。
4.0×33mm支架於RCA開口及近中段擴張釋放。
支架釋放時出現胸痛、心率、血壓均降低，立即予以阿托品0.5mg、嗎啡注射液3mg靜推，多巴胺注射液80mg靜滴；待血壓穩定后冠脈內硝普鈉200μg。
術後複查造影情況可。
患者術後胸痛症狀明顯好轉，強化抗血小板等藥物治療，積極控制血糖。
3
轉歸
術後藥物治療1周後出院，出院健康宣教，門診隨診，建議出院1個月（出院後仍反覆胸痛）後評估左冠脈PCI治療。
第三次入院
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病例資料
患者於1個月後再次入院，仍訴間斷性活動後胸痛不適。
再次經全科室討論後，患者已行右冠脈PCI治療，現再次複查右冠脈情況，針對左冠脈病變複雜，結合患者病情情況，建議行IABP保護下左冠脈PCI，但患者胸主動脈支架情況，使用IABP可能導致主動脈支架出現變形及主動脈進一步損害（查閱資料無類似病例參考），故未使用IABP；結合患者前降支遠段、迴旋支遠段慢性閉塞（CTO），開通難度較大，對角支較優勢，策略為先嚐試開通前降支遠段，若不能開通，行PCI治療第一、第二對角支，迴旋支遠段橋側支形成，可暫不處理。結合患者左冠脈複雜情況及患者耐受情況，採取極簡術式處理。
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冠脈造影
左冠脈使用EBU 3.5指引導管造影。
3
治療過程
7F EBU 3.5指引導管到位；Runthrough、Sion、VT導絲。
導絲嘗試通過前降支慢性閉塞處，導絲難以通過，放棄前降支遠段治療，導絲分別通過中間支、D1病變至遠段。
2.0×15mm球囊預擴張分支及主幹。
取VT導絲通過迴旋支，但開通病變較重，加重角度較大，導絲不能通過，放棄迴旋支保護。
於中間支中段處植入3.0×18mm支架，防止夾層及血腫導致中間支無複流。
複查造影示中間支血流可。
取2.75×23mm於第一對角支釋放。
3.0×13mm支架於前降支近段釋放。
3.5×8mm支架於左主幹尾部釋放，同時中間支開口予以1.5×15mm球囊拘禁。
複查造影提示中間支開口未受累，但仍提示開口狹窄較重。
導絲經主幹支架網孔重置至中間支，分別以1.5×15mm、2.0×15mm、3.0×10mm球囊擴張支架網孔。
3.0×10mm球囊於前降支支架擴張塑形。
3.0×10mm、3.0×10mm球囊對吻2次。
複查造影提示中間支開口殘餘仍狹窄較重，同時取3.5×10mm球囊於主幹支架優化。
取3.0×25mm藥物球囊通過支架擴張網孔至中間支開口及近段擴張釋放。
複查造影提示中間支開口殘餘狹窄改善。
術後複查造影情況可。
4
轉歸
經藥物鞏固治療1周後症狀完全緩解出院。
出院規律口服冠心病藥物治療。
1個月後電話回訪情況可，輕微胸痛發作2次，時間短，自行緩解。
討論
1. 針對該患者治療策略合理嗎？
2. 主動脈支架植入患者IABP能使用嗎？
今日閱讀
01-前降支開口病變，球囊輔助支架精確定位技術（BAPPT）操作要領
02-右冠脈壁內血腫不斷擴展，難道是主動脈夾層？
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本期編輯：道金團隊